Cuestiones de seguridad  

1 Introducción

Antineoplastic drugs, also known as cytotoxic or cytostatic drugs, are medications designed to destroy cells that grow rapidly and uncontrollably, preventing them from replicating or growing. Unfortunately, they are non-selective and do not differentiate between malignant and normal cells; it is therefore likely that they can damage healthy tissues, resulting in adverse health effects [1].
Essential for cancer treatment, they also play an important role in hematology. Addi- tionally, they are used to treat rheumatologic diseases, multiple sclerosis, psoriasis, and lupus erythematosus [2]. These drugs are therefore widely used, and the number of prepa- rations and administrations has increased significantly over the years, highlighting the risk associated with occupational exposure [3,4].
The U.S. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) has included antineoplastic drugs in their definition of hazardous drugs because they are dangerous chemical agents that are known or suspected to cause adverse effects from exposure in the workplace. It is well known that healthcare workers who are continuously exposed to low doses of antineoplastic drugs may experience acute symptoms such as allergic reactions, headache, nausea, and vomiting or long-term effects including genotoxicity, infertility, and fetal abnormalities [5]. To minimize exposure, the guidelines for the safe handling of antineoplastic drugs and for protecting workers recommend using biological safety cabinets (BSCs) with a laminar vertical airflow hood and external exhaust in preparation areas as well as wearing adequate personal protective equipment (PPE) and undergoing staff education [6]. Wipe sampling for antineoplastic drug surface residue of is considered the method of choice to assess the risk of occupational exposure and to determine the effectiveness of safe handling procedures in healthcare settings [7].
The exposure to antineoplastic drugs can occur via direct and indirect contacts. The main routes of direct exposure are the inhalation of aerosolized drugs, ingestion, and injection through accidental needle sticks. Spills, leaks, and aerosols are often caused by needles or by Luer lock-based needleless connectors. Indirect exposure from dermal absorption is caused by aerosolized antineoplastic drugs that can settle on work surfaces. A possible contamination source is the open barrel of a standard syringe plunger when it comes into contact with the cytotoxic agent during aspiration and remains exposed to the environment once the drug is discharged from the syringe [8].
Many strategies have been deployed to reduce the risk of occupational exposure to dangerous drugs for healthcare professionals, including control devices designed to act as closed systems and preventing exposure through liquid or vapor leakage. These devices, known as closed system drug transfer devices (CSTDs), are defined by NIOSH as transfer devices that mechanically prohibit the escape of hazardous drugs or vapor concentrations from the system and the entry of environmental contaminants into the system. Closed systems, equipped with a mechanism to regulate the differential pressure inside and outside the vial, limit the potential for aerosol generation and, consequently, the exposure of workers.
Since the publication of the NIOSH Alert in 2004 [9], the use of CSTDs for the prepara- tion of hazardous drugs has been encouraged in United States hospitals, and the European Biosafety Network has also began to promote these prevention devices [10]. However, the interest in and the usage of CSTDs significantly increased after the publication of the United States Pharmacopeia (USP) General Chapter (800), “Hazardous Drugs-Handling in Healthcare Settings” [11].
Today, several CSTDs are available on the market. They are designed differently from each other, and they should act to maintain a closed connection between the vial and the syringe or transfer device. There are two primary CSTD device-to-device interface designs that are available today: the needle-free common fluid pathway and the membrane-to- membrane needle pathway [12]. CSTDs with a needle-free common fluid pathway use mating membranes or plastic components that, when they are connected, open a common channel for transferring drugs and vapors, and when they are disconnected, the system is closed and sealed. Membrane-to-membrane needle pathway CSTDs use two adjacent membranes that are engaged by one or more needles for the removal of drugs and vapors and for equalizing pressure. As the system is disengaged, the needles are scrubbed of drug residue by the membranes and is stored securely within the system.
PhaSealTM from BD Medical (Franklin Lakes, NJ, USA) was the first CSTD approved
by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) in 1998. Since then, a range of CSTDs have been approved as closed system transfer devices, including ChemoLockTM/ChemoClaveTM (ICU Medical, San Clemente, CA, USA), Equashield® (Plastmed, Ltd., Tefen, Israel), Equashield® II (Equashield, Port Washington, NY, USA), TexiumTM (BD Carefusion, San Diego, CA, USA), OnGuard®/Tevadaptor® (B. Braun Medical, Bethlehem, PA, USA), Genie® with Spiros® (ICU Medical, San Clemente, CA, USA), Halo® (Corvida Medical, Eagan, MN, USA), Arisure® (Yukon Medical, Durhan, NC, USA) [13].
Since the introduction of CSTDs in early 2000, numerous studies have demonstrated their effectiveness at decreasing surface contaminations and occupational exposure of healthcare personnel [14–19].
The primary purpose of this study was to evaluate the effectiveness of two closed system transfer devices (TexiumTM/SmartSiteTM and Equashield® II) in reducing leakage during antineoplastic drug compounding, which was achieved by surface wipe sampling. The antineoplastic drug gemcitabine (GEM) was measured using surface wipe sampling in the work area, in the vial access device, and in the access port system to an intravenous therapy bag (IV bag) after the reconstitution and drug preparation steps. The performance of different CSTDs was also assessed by comparing the most recent literature data.

Cuadro 1.

2 Materiales y diseño

2.1 Diseño del estudio y recogida de muestras

Este estudio se llevó a cabo en la unidad centralizada de preparación de fármacos citotóxicos del departamento de farmacia de un hospital de Génova.
Las dosis estériles de fármacos citotóxicos parenterales se preparaban cada día mediante composición manual en dos BSC de clase II con un sistema de aire de retorno, situadas en una sala limpia de presión negativa. El aire de retorno se filtró a través de un filtro de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA) y un filtro de carbono. Los fármacos citotóxicos se distribuyeron a las salas de oncología de tres hospitales.
Cada día cuatro operarios de enfermería preparaban los fármacos citotóxicos, alternando su trabajo de preparación de fármacos en el BSC (el primer operario) y apoyando el trabajo del preparador (el segundo operario).
Se tomaron muestras de toallitas y almohadillas durante los programas de vigilancia de 2016 a 2021. En 2018 se realizó una doble vigilancia.
Con el fin de evaluar la evaluación de la exposición a fármacos antineoplásicos de los trabajadores sanitarios, se utilizaron como marcadores 5-fluorouracilo, gemcitabina, paclitaxel y compuestos de platino.
A partir de 2017, durante la preparación de gemcitabina se tomaron muestras de toallitas del adaptador de pinchos y del puerto de acceso a la bolsa intravenosa. Por lo tanto, los resultados de comparación obtenidos de la monitorización de gemcitabina que se notifican en este estudio corresponden únicamente a los CSTD.
Hasta finales de 2019, los CSTD utilizados para la preparación de fármacos antineoplásicos incluían las soluciones del sistema TexiumTM/SmartSiteTM (BD), que posteriormente se sustituyeron por el Equashield® II (Equashield).

2.2 Prácticas habituales

De acuerdo con las directrices nacionales [20,21], los fármacos citotóxicos se prepararon en un BSC utilizando guantes quimioprotectores estériles de goma de látex y sustituyéndolos cada 30 min. De acuerdo con el procedimiento, se requirieron batas desechables, sobrecalzado y cubrecabezas. Los fármacos antineoplásicos y la solución de infusión seguían el siguiente recorrido: desde el almacén, donde se guardaban, se trasladaban a la zona de filtros, y desde allí se llevaban a la sala blanca a través de la caja de paso. Para toda la manipulación se utilizaban maletas de transporte. Las superficies de trabajo del BSC, las paredes laterales y la barrera de cristal se limpiaron con una solución de etanol al 70% (Farmecol 70, Nuova Farmec) antes de comenzar la jornada laboral. Antes de comenzar la preparación antineoplásica, se colocaron hojas absorbentes con reverso de plástico en el estante del BSC para contener la dispersión de los fármacos en caso de derrame accidental. Antes de la dilución, cada preparación se limpió en el punto de inserción del fármaco con una gasa humedecida con Farmecol 70.

Al final del proceso de composición, cada medicamento se sellaba en una bolsa de plástico etiquetada con la identificación del paciente receptor. Las bolsas de plástico se colocaron en un contenedor de plástico rígido y se trasladaron fuera de la sala blanca a través de la caja de paso. Desde la unidad de preparación de fármacos antineoplásicos, los medicamentos se transportaban directamente al departamento de tratamiento de pacientes en una bolsa cerrada.

Las superficies de trabajo se limpiaban con Farmecol 70 al final del turno de trabajo y durante el día si era necesario. Al final de la jornada laboral, se realizó una limpieza en profundidad del suelo y las paredes de la sala limpia con un limpiador que contenía clorex.

2.3. Muestreo de toallitas y almohadilla personal

El muestreo con toallitas permitió verificar la posible dispersión del fármaco en las superficies, mientras que la almohadilla personal permitió evaluar la eficacia del BSC durante la actividad laboral.

Se estudió y repitió a lo largo del tiempo un esquema predeterminado de muestreo de superficies seleccionadas dentro y fuera del área de preparación. Dentro de la sala blanca, las ubicaciones de muestreo incluyeron superficies de trabajo, superficies aerodinámicas, encimeras y botones de encendido del BSC. Además, en la zona de trabajo activa, también se tomaron muestras de la mesa de trabajo, el bolígrafo utilizado por el segundo operario, el suelo, el interfono y diversos asideros. Los puntos de muestreo fuera de la sala blanca incluían la mesa de trabajo, las asas, el maletín, la mesa de oficina y el teléfono. Se tomaron muestras del antebrazo y el pecho de los operarios utilizando almohadillas. También se tomaron muestras de los guantes mediante toallitas.

Los muestreos con toallitas se realizaron utilizando un filtro de papel (Whatman sin cenizas, grado 41) humedecido con 0,2 mL de agua desionizada Milli-Q. La recogida de muestras se llevó a cabo limpiando en dos direcciones diferentes, de arriba a abajo y de izquierda a derecha [22-24].

Al igual que las muestras de toallitas, las almohadillas eran de papel filtro (Whatman sin cenizas, grado 41). El personal de enfermería que participó en la preparación de los fármacos llevaba tres almohadillas en las superficies externas de las batas desechables: en el antebrazo derecho e izquierdo y en la parte delantera del pecho [25].

2.4. Extracción de muestras
Después de los muestreos con toallitas y almohadillas, cada filtro se transfirió a un recipiente de polipropileno de 50 mL para transportarlo al laboratorio, donde se procesó inmediatamente. Cada filtro se humedeció con 4,8 mL de agua desionizada y se extrajo por ultrasonidos durante 5 minutos. Las muestras extraídas se filtraron con filtros Millex-GP de 0,22 µm (Millipore, Burlington, MA, EE.UU.) y se analizaron mediante un sistema de cromatografía líquida de alto rendimiento. Todas las operaciones se realizaron bajo campana química.

2.5. Análisis por HPLC
Se inyectó un total de 100 µl de la muestra en el sistema HPLC 1260 Infinity II (Agilent Technologies, Santa Clara, CA, EE.UU.), equipado con un detector UV de longitud de onda variable y el software OpenLAB CDS ChemStation (Agilent Technologies, Santa Clara, CA, EE.UU.). La separación y cuantificación de la gemcitabina se realizaron a la longitud de onda λ: 266 nm utilizando una columna Raptor FluoroPhenyl de 100 mm × 2,1 mm ID y un tamaño de partícula de 2.7 µm, equipada con un cartucho de columna Raptor FluoroPhenyl EXP guard con un ID de 5 mm × 2,1 mm y un tamaño de partícula de 2,7 µm y una fase móvil de metanol/agua tamponada con acetato de amonio 0,02 M a pH 4,7 (2:98, v/v) a un flujo de 0,5 mL min-1. Todos los disolventes de grado HPLC se adquirieron a Merck. Como patrón de calibración se utilizó gemcitabina (Accord) 100 mg/mL.
2.6. Controles de calidad Controles de calidad
Para cada control, se extrajeron toallitas/almohadillas en blanco y se analizaron de acuerdo con el procedimiento de la muestra para determinar el límite de detección (LOD) y establecer la concentración cero para cada corrida analítica. El LOD para GEM, calculado como el valor medio de los blancos de campo más 3 veces la desviación estándar, fue de 5 ng/toallita. El límite de cuantificación (LOQ), definido como 3 × LOD, fue de 15 ng/wipe. Los blancos analizados estaban siempre a niveles de señal de fondo. El nivel de precisión obtenido a partir de los estándares triplicados del GEM fue del 0,6%. Las recuperaciones se realizaron utilizando 6 filtros húmedos humedecidos con 10 µl de estándar de gemcitabina, creando 3 filtros a 0,05 µg/wipe y 3 filtros a 5 µg/wipe como concentraciones finales. Los filtros de recuperación se extrajeron y analizaron según el procedimiento de muestreo, dando como resultado un nivel del 98 ± 4%.

2.7. Análisis estadístico
La significación estadística de la diferencia entre los datos obtenidos utilizando el TexiumTM/SmartSiteTM en 2016-2018 (n = 74) y los obtenidos utilizando el Equashield® en 2020-2021 (n = 38) se comprobó mediante una prueba no paramétrica U de Mann-Whitney utilizando el software Statview (SAS Institute, Cary, NC, EE.UU.).

3 Resultados

La Tabla 1 muestra la concentración de GEM en muestras de toallitas/almohadillas durante los programas de monitorización de fármacos antineoplásicos de 2016 a 2021.

Tabla 1. Resultados de las concentraciones de GEM (ng/toallita) en muestras de toallitas/toallitas durante los programas de seguimiento de 2016 a 2021.

En 2016, se detectó la presencia de GEM en seis de las 35 muestras. La contaminación estaba presente en la rejilla y el borde exterior del BSC con 25 y 22 ng/toallita, respectivamente, y en la mesa de trabajo con 43 ng/toallita. Se encontraron altas concentraciones de GEM (3,8 µg/toallita) en el guante izquierdo del primer operario en ausencia de derrame accidental aparente del fármaco. El antebrazo y el guante derecho del segundo operador también estaban ligeramente contaminados (19 y 15 ng/toallita, respectivamente). A partir de estos resultados, se asumió que la gemcitabina podía proceder de sistemas de preparación no sellados.

En los controles sucesivos de 2017 a 2021, se controlaron el puerto de acceso al adaptador de espiga/vial y el puerto de acceso a la bolsa IV con válvula de los dispositivos de sistema cerrado durante la composición de gemcitabina. Se evidenciaron altos niveles de GEM en las toallitas de los dispositivos en las campañas de muestreo de 2017 y 2018, pero el fármaco se situó por debajo del límite de detección (LOD) de 5 ng/toallita en los controles de 2020 y 2021.
En 2017, las concentraciones de GEM fueron de 27,0 y 14,4 µg/toallita en el puerto de espiga y de acceso, respectivamente. Los resultados también se confirmaron en dos controles de 2018. Durante el primer muestreo de
, 2018(I), las concentraciones de GEM en la espiga y el puerto de acceso a la bolsa intravenosa fueron de
206,4 y 3,4 µg/wipe, respectivamente, mientras que durante el segundo control, 2018(II), las concentraciones de GEM fueron de 431,8 y 17,5 µg/wipe. En 2017, se encontró un rastro de GEM en el antebrazo derecho del primer operario (20 ng/toallita). En 2018(I), los guantes derecho e izquierdo del primer operario estaban fuertemente contaminados con GEM (2,6 y 16,4 µg/toallita, respectivamente), al igual que el guante izquierdo del segundo operario (113 ng/toallita). En el programa de seguimiento 2018(I), el centro y la rejilla de la cabina resultaron contaminados por GEM (670 y 184 ng/toallita, respectivamente), al igual que el asa de la caja de paso (286 ng/toallita), signos evidentes de una dispersión generalizada del fármaco. En 2018(II), también se encontraron concentraciones de GEM en la rejilla del BSC (11,4 µg/toallita) y en su borde exterior (409 ng/toallita). En 2020 y 2021, la gemcitabina no estaba presente en niveles detectables en ninguna muestra de toallitas/toallitas. El análisis de la prueba U de Mann-Whitney indicó que la diferencia entre los valores registrados para TexiumTM/SmartSiteTM y Equashield® era significativamente diferente, con un valor U de 159 y un valor p = 0,0064.
Con estos resultados, el estudio pretende fomentar el uso de los CSTD, ya que si se diseñan y utilizan adecuadamente, ofrecen a los profesionales sanitarios una protección avanzada contra la exposición a fármacos potencialmente peligrosos.

5 Debate

La monitorización ambiental ha desempeñado un papel importante en la protección de los trabajadores frente a la exposición a fármacos antineoplásicos, ya que ha permitido identificar los puntos débiles de los procedimientos de trabajo. Se detectó GEM en todos los picos y puertos de acceso a las bolsas de la solución del sistema cerrado TexiumTM/SmartSiteTM, produciendo a menudo la contaminación por el fármaco de los guantes tanto del preparador como del operador de apoyo, con la consiguiente dispersión fuera del BSC. Cuando se utilizó la solución TexiumTM/SmartSiteTM , los porcentajes de muestras positivas para GEM oscilaron entre el 9 y el 23%.

Por el contrario, el GEM no estaba presente en niveles detectables en ninguna muestra cuando se utilizaba el sistema Equashield® II. Como resultado, el sistema cerrado Equashield® II parecía capaz de eliminar eficazmente los derrames y las fugas durante la preparación de fármacos antineoplásicos y, en consecuencia, las contaminaciones superficiales en la unidad de fármacos antineoplásicos.

Estos resultados están respaldados por estudios centrados en la función de contención de los CSTD. Jorgenson et al. [26] examinaron la hermeticidad y la capacidad a prueba de fugas de los accesos a viales ventilados TexiumTM male Luer y SmartSiteTM tanto en las prácticas de preparación como de administración. Realizaron dos pruebas utilizando tetracloruro de titanio y fluoresceína sódica para simular el escape de vapor y la contaminación de las conexiones entre el vial y la jeringa y entre la jeringa y el puerto de acceso. La presencia visible de humo de titanio en la primera prueba puso de manifiesto que el sistema no era capaz de impedir el escape de vapor. En la segunda prueba, la presencia de fugas de fluoresceína fuera de las conexiones durante las manipulaciones de preparación y administración demostró la posible liberación del fármaco en el entorno de trabajo. Un estudio sucesivo, en el que también se eligió la fluoresceína como trazador para medir la contaminación durante la preparación de una solución utilizando los sistemas TexiumTM y SmartSiteTM , confirmó los mismos resultados para los mismos puntos críticos [27].

Por el contrario, algunos estudios han mostrado una disminución porcentual de los niveles detectables de fármacos antineoplásicos en las toallitas de muestreo de superficie tras la implantación del Equashield® CSTD. Clark y Sessink [28] demostraron que al utilizar el Equashield® para preparar y administrar fármacos de quimioterapia, se eliminó la contaminación superficial para los agentes citotóxicos evaluados, ciclofosfamida y 5-fluorouracilo. El diseño de Equashield® con una varilla metálica como émbolo de la jeringa evita la contaminación del émbolo, como demostraron Smith y Szlaczky [29]. Los autores evaluaron los émbolos de las jeringas BD con el PhaSealTM CSTD frente a los del Equashield® utilizando un muestreo de prueba de frotado tras repetidos ciclos de retirada y reinyección de ciclofosfamida para simular su uso repetido. Encontraron niveles significativos de contaminación por ciclofosfamida en la mayoría de las jeringas PhaSealTM BD, mientras que las jeringas Equashield® permanecieron no contaminadas a niveles indetectables. Wilkinson et al. [30] demostraron que Equashield® estaba cualificado para manipular fármacos peligrosos utilizando 2-fenoxietanol como sustituto de fármacos citotóxicos al probar el rendimiento de contención de vapor de diferentes CSTD según el protocolo NIOSH [31]. Los mismos autores destacaron que OnGuard®/Tevadaptor® y PhaSealTM también cumplían los criterios de aceptación para reducir significativamente la exposición del operario, mientras que ChemoClaveTM no cumplía estos requisitos. Forshay et al. [6] evaluaron la capacidad de contención de vapor de Equashield® II y otros cinco CSTD (ChemoClaveTM, ChemoLockTM, OnGuard®/Tevadaptor®, PhaSealTM y SmartSiteTM/VialShield®) durante las tareas de preparación y administración de compuestos. Las prestaciones se evaluaron midiendo la liberación de vapor de alcohol isopropílico al 70% según el protocolo NIOSH [32]. Entre los CSTD considerados, sólo el Equashield® y el PhaSealTM demostraron estar adecuadamente próximos en ambas tareas. Otro estudio reciente comparó tres CSTD diferentes (PhaSealTM, ChemoLockTM y Equashield® II) para su adopción en la práctica diaria de la preparación y administración de compuestos [18]. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la eficacia de la preparación entre los tres dispositivos, mientras que, en cuanto a la facilidad de uso, PhaSealTM requirió más pasos que ChemoLockTM y Equashield® II. En cuanto a la facilidad de uso, también se ha demostrado en un estudio anterior que el sistema Equashield® es más fácilmente aceptado por los operadores que el PhaSealTM [33].
De los estudios mencionados, podemos deducir la eficacia del Equashield® para garantizar la contención de líquidos y/o vapores, pero esto no excluye que otros CSTD puedan ser igualmente eficaces. Las diferencias entre los dispositivos, así como la falta de métodos cuantitativos estándar para evaluar las prestaciones de los CSTD, tal y como subraya la USP (800), no facilitan la elección de cuáles de los CSTD actualmente disponibles serían los más adecuados para las prácticas diarias de preparación y administración de medicamentos peligrosos. Un estudio reciente de Besheer et al. [34] destacó la necesidad de evaluar los aspectos de rendimiento de los CSTD para seleccionar el mejor sistema para el uso previsto. En este estudio, se evaluaron cuatro CSTD disponibles comercialmente, pero no identificados, para diferentes proveedores en combinación con diferentes sistemas de cierre de envases, diferentes tamaños y tipos de viales y diferentes tapones. Las pruebas evaluaron la integridad de los sistemas utilizando la prueba de fugas de helio para medir la fuerza necesaria para montar el adaptador del vial, la presencia de partículas después de empujar el CSTD a través del tapón de goma y el volumen de retención que no se extrajo del vial. La prueba de integridad del cierre del contenedor de helio demostró una variabilidad significativa entre los mismos CSTD de un mismo proveedor y entre diferentes CSTD, lo que llevó a los autores a concluir que los CSTD pueden no estar completamente sellados y que puede haber fugas.
Las otras prestaciones evaluadas por Besheer et al. [34] podrían afectar a la administración del fármaco y, aunque no afecten directamente a los pasos de la preparación de compuestos cubiertos por nuestro estudio, son fundamentales para la elección del dispositivo. La fuerza de penetración parece depender del tipo de CSTD, incluida la fuerza de punción del tapón de goma. La presencia de partículas visibles significativas que contaminen el producto final debido a la perforación y desprendimiento del tapón depende del tipo de CSTD que se utilice, así como de la presencia de partículas subvisibles, en particular, aceite de silicona. El volumen de retención o el volumen que no puede extraerse del vial o que permanece en los componentes del CSTD podría depender del tamaño del vial, la viscosidad de la solución o el diseño del CSTD, en particular, la longitud de la espiga o aguja y la posición de apertura. Los autores concluyeron afirmando que todos estos factores pueden afectar a la administración del fármaco, provocando su contaminación o dando lugar a una infradosificación sistemática, afectando por tanto a la eficacia del fármaco.

En otro trabajo reciente, Kulju et al. también examinaron el volumen de retención, comparando el rendimiento de PhaSealTM, TexiumTM/SmartSiteTM, OnGuard®/Tevadaptor®, Equashield®, ChemoClaveTM y ChemoLockTM [35]. Los autores establecieron que los diferentes CSTD contribuyen a la pérdida de volumen mediante el uso de agua estéril durante procesos simulados de preparación de fármacos y administración subcutánea en diferentes medidas. Antes de realizar las pruebas, los autores supusieron que el adaptador de cierre Luer, un componente necesario en todos los CSTD de paso de aguja de membrana a membrana, podría ser una fuente potencial de pérdida de volumen en las administraciones subcutáneas/intramusculares de 0,5-3,0 ml, debido a la presencia de un espacio muerto de aproximadamente 0,1 ml. Esta hipótesis no se confirmó. De hecho, dos CSTD de diseño diferente, ChemoClaveTM, una vía de fluido cerrada sin aguja, y PhaSealTM, una vía con aguja de membrana a membrana, tuvieron las pérdidas de volumen más bajas. Todos los demás CSTD tuvieron más del doble de pérdida de volumen media que ChemoClaveTM y PhaSealTM.
Las soluciones con viscosidades diferentes podrían comportarse de forma distinta en un CSTD; por lo tanto, si los autores hubieran utilizado fármacos peligrosos en lugar de agua estéril, los resultados podrían haber sido diferentes. El estudio también puso de relieve que la pérdida de volumen era independiente del volumen preparado. Por lo tanto, la pérdida de volumen puede ser significativa para administraciones por debajo de un umbral de 3 mL, pero se vuelve menos importante a medida que aumenta el volumen de administración. Durante los ensayos, también se observó que tras la conexión entre el Luer macho cerrado TexiumTM y la aguja, múltiples gotas de fluido escapaban del sistema y se acumulaban en el interior del capuchón de la aguja. Esto confirmó que el TexiumTM no es adecuado para la administración intramuscular y subcutánea, y probablemente por este motivo las instrucciones operativas no incluyen este uso.
Teniendo en cuenta lo anterior, confirmamos que la elección del CSTD para la preparación y administración de fármacos peligrosos no es fácil de realizar. Es posible que deban utilizarse distintos dispositivos en función del tipo de fármaco, pero estas hipótesis deben validarse.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen su carácter retrospectivo y el número relativamente pequeño de casos.

6 Conclusiones

Los CSTD son importantes controles de ingeniería suplementarios para contener la exposición de los profesionales sanitarios implicados en la manipulación de fármacos peligrosos.
Se encontró dispersión de GEM tras la composición con el TexiumTM/SmartSiteTM, mientras que el Equashield® parecía ser completamente hermético y capaz de eliminar la exposición a
GEM. Sin embargo, para entender por qué fármacos con viscosidades diferentes pueden tener efectos diferentes en el dispositivo, será importante evaluar el rendimiento del Equashield® con otros fármacos antineoplásicos durante un programa de vigilancia estructurado.
El gran interés en este tema ha dado lugar a muchos estudios que se han centrado principalmente en las características de contención de los CSTD; sin embargo, será importante verificar también los atributos de funcionalidad de los CSTD, así como su impacto en la calidad del producto final. Se reconoce comúnmente que un objetivo importante es armonizar los procedimientos de ensayo para realizar comparaciones reales entre los estudios.

Contribuciones de los autores: Conceptualización, M.T.P.; metodología, A.F.; validación, M.T.P. y A.I.; análisis formal, M.T.P.; investigación, M.T.P.; recursos, M.T.P.; conservación de datos, M.T.P. y A.F.; redacción-redacción del borrador original, M.T.P.; redacción-revisión y edición, M.T.P.; visualización, A.I.; supervisión, A.I.; obtención de fondos, M.T.P. Todos los autores han leído y revisado este artículo.T.P.; redacción-revisión y edición, M.T.P.; visualización, A.I.; supervisión, A.I.; obtención de financiación, M.T.P. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Financiación: Este trabajo ha sido financiado con subvenciones del Ministerio de Sanidad italiano (Ricerca Corrente nº C708A).

Declaración de la Junta de Revisión Institucional: No procede.

Declaración de consentimiento informado: Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos participantes en el estudio.

Declaración de disponibilidad de datos: Todos los datos están incluidos en este manuscrito.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.