Contacto

Contaminación de las paredes internas de las jeringuillas utilizadas para la preparación y administración de medicamentos peligrosos

Ilya Viten en 27 de abril de 2025

Resumen Introducción:

Evaluar la contaminación de las paredes internas de las jeringuillas de barril utilizadas para la preparación y administración de fármacos peligrosos mediante muestreo con toallitas.

Propósito

El objetivo del estudio era medir la contaminación en las paredes interiores de las jeringuillas utilizadas para la preparación de medicamentos peligrosos. Dado que las jeringuillas tienen una conexión abierta con el medio ambiente, la evaporación de los fármacos podría dar lugar a una contaminación ambiental y a una posible exposición del personal sanitario.

Métodos

Se recogieron 43 jeringas BD Plastipak luer lock de 50 ml después de su uso único en la preparación de medicamentos peligrosos. Se limpió la pared interior del cilindro de cada jeringa. También se midió la posible contaminación restante mediante extracción de líquidos para verificar la eficacia del procedimiento de limpieza. Se analizaron seis medicamentos peligrosos. Para el análisis de ciclofosfamida, doxorrubicina, 5-fluorouracilo, ifosfamida y metotrexato se utilizó cromatografía líquida y espectrometría de masas en tándem. El análisis de platino del cisplatino se realizó mediante voltamperometría.

Resultados

Se detectó contaminación en todas las jeringas de ciclofosfamida, doxorrubicina, ifosfamida y metotrexato, en ocho de cada diez jeringas de 5-fluorouracilo y en ninguna de las jeringas de cisplatino. La contaminación como parte de la dosis transferida difiere entre los medicamentos mostrando la mayor contaminación para la doxorrubicina (mediana 21,90 ppm) seguida de la ciclofosfamida (mediana 1,24 ppm), y la ifosfamida (mediana 0,60 ppm). La contaminación más baja se registró en el caso del 5-fluorouracilo (mediana de 0,02 ppm) y el metotrexato (mediana de 0,006 ppm).

Conclusión

Se encontró contaminación en casi todas las jeringuillas y difiere entre los fármacos, lo que indica que algunos fármacos se adhieren más a las paredes internas y a los vástagos de los émbolos que otros. La contaminación implica un riesgo potencial de exposición, ya que los fármacos peligrosos podrían evaporarse de las jeringuillas abiertas, contaminar el entorno de trabajo y exponer al personal sanitario.

Introducción

Cuando se llena una jeringa con un medicamento peligroso durante el proceso de composición, la pared interior de la jeringa entra en contacto con el medicamento, que puede reaccionar y adherirse a la superficie. Después de transferir el HD a una bolsa de infusión o a un depósito de la bomba, o después de administrarlo como inyección en bolo, se crea una conexión abierta entre la pared interior de la jeringa y el entorno. En consecuencia, los HD pueden evaporarse y contaminar potencialmente el entorno de trabajo. Además, el émbolo de la jeringa puede contaminarse por contacto con la pared interior de la jeringa. El fármaco también puede transferirse al émbolo durante la manipulación de la jeringa. Esto puede incluso aumentar si la jeringa se utiliza para múltiples manipulaciones, como se observa en la práctica diaria, por ejemplo, si el volumen de la composición supera el volumen máximo de la jeringa. Incluso durante la producción por lotes y por bandas de dosis, es habitual reutilizar las jeringas varias veces. La contaminación del émbolo podría transferirse finalmente a otras superficies a través de los guantes del personal de farmacia, enfermeras y otros trabajadores sanitarios, lo que daría lugar a la propagación de la contaminación en el entorno de trabajo y a una posible exposición de los trabajadores. Obviamente, esto debe evitarse en la medida de lo posible.


Incluso después de la preparación y la administración, cuando las jeringuillas se desechan, el proceso de evaporación continuará dando lugar a contaminación en el contenedor de residuos de HD y sus alrededores. Si las jeringuillas no se desechan correctamente (bien envueltas o selladas), el personal que participa en el transporte y la manipulación de residuos podría estar expuesto.

La contaminación de las jeringas utilizadas durante la preparación de fármacos se ha investigado anteriormente, pero los estudios se centraban principalmente en la contaminación de los émbolos. En 2005, Favier et al. detectaron ciclofosfamida en los émbolos de todas las jeringas Becton Dickinson® analizadas.1 En 2010, Kiffmeyer repitió el estudio con jeringas Becton Dickinson®, Terumo® y Equashield®.2 Se realizaron dos, cuatro u ocho manipulaciones con cada jeringa. La mayor contaminación por ciclofosfamida se encontró en los émbolos de las jeringas Becton Dickinson®. En una prueba separada, también se detectó ciclofosfamida en las paredes internas de casi todas las jeringas Becton Dickinson® y Terumo®. En 2014, Smith et al. realizaron un estudio comparable y compararon la contaminación del émbolo de las jeringas Becton Dickinson® y Equashield®.3 Se realizaron dos, cuatro u ocho manipulaciones para cada jeringa.

Se observó una contaminación por ciclofosfamida significativamente mayor en las jeringas Becton Dickinson® en comparación con las jeringas Equashield®. Sin embargo, la ejecución y el resultado del estudio fueron cuestionados y debatidos, ya que el estudio no reflejaba las condiciones rutinarias de preparación de compuestos (manipulaciones múltiples), el análisis estadístico fue cuestionado, faltaban controles y el tamaño de las muestras era diferente.4-6 Recientemente, Barta et al. cuantificaron la contaminación por HD en las paredes internas de jeringas de barril abierto estándar conectadas al dispositivo de transferencia de fármacos de sistema cerrado (CSTD) PhaSeal® de Becton, Dickinson and Company. Se realizaron manipulaciones únicas para fifteen jeringas de 5-fluorouracilo, ciclofosfamida e ifosfamida. Las paredes internas de las cuarenta y cinco jeringuillas estaban contaminadas tras la transferencia del fármaco del vial a la jeringuilla y de ésta a la bolsa intravenosa.7 En conclusión, todos los estudios muestran contaminación por EH en los émbolos y las paredes internas de las jeringuillas de barril abierto tras la preparación de compuestos, lo que indica un riesgo potencial de contaminación ambiental y exposición de los trabajadores sanitarios.


El objetivo de nuestro estudio era evaluar la contaminación de las paredes internas de las jeringuillas utilizadas para la preparación de un solo uso de HD mediante un muestreo con toallitas y realizar pruebas para detectar más HD. Las jeringuillas para la preparación o manipulación de un solo uso se consideran una práctica diaria. Se seleccionaron jeringas de ciclofosfamida, ifosfamida, 5-fluorouracilo, doxorrubicina, metotrexato y cis-platino, que representaban HD con diferentes propiedades físicas y químicas, como concentración, volatilidad, viscosidad y afinidad con las superficies de las jeringas.


Materiales y métodos


El estudio fue realizado por Exposure Control Sweden AB (Bohus-Björkö, Suecia).
HD syringes tested
Se recogieron 43 jeringas BD Plastipak luer lock de 50 ml en el departamento de farmacia de los Hospitales Universitarios de Lovaina en Bélgica (Tabla 1). Las jeringuillas son jeringuillas de cilindro abierto que se utilizan con frecuencia para la preparación de HD. Las jeringuillas se recogieron tras la preparación de HD de un solo uso. Los fármacos se transfirieron de los viales a través de las jeringas a las bolsas de infusión utilizando ChemoClave y Spiros CSTD (ICU Medical, San Clemente, EE.UU.). Los volúmenes de fármaco transferidos variaron de 36 a 60 mL. Catorce operadores (farmacéuticos y técnicos de farmacia) participaron en la preparación de las jeringas.

No se permitió tocar los vástagos de los émbolos para evitar la contaminación de las paredes internas de las jeringas causada por los guantes de los operarios durante la preparación. Sólo se utilizó el pomo externo del extremo del émbolo para sujetarlo. Para comprobar que no se tocaba el vástago del émbolo, se analizaron también las muestras de toallitas para otros nueve EH, además del fármaco manipulado y transferido, excepto para el cisplatino, ya que el procedimiento de limpieza de la muestra y el análisis eran diferentes en comparación con los otros cinco EH analizados. De este modo, se pudo determinar la posible transferencia de contaminación por los guantes de los operarios a las jeringuillas preparadas.


Se probaron seis HD porque las propiedades físicas y químicas de los fármacos difieren y esto podría producir resultados diferentes. Sólo se recogieron jeringuillas de 50 ml para las pruebas, a fin de permitir un acceso cómodo con las toallitas. Teniendo en cuenta el requisito de 50 ml, se incluyeron en el estudio los siguientes HD: 5-fluorouracilo (50 mg/mL), ciclofosfamida (20 mg/mL), ifosfamida (40 mg/mL), metotrexato (100 mg/mL), doxorrubicina (2 mg/mL) y cisplatino (1 mg/mL). Se recogieron de dos a diez jeringas de cada HD, dependiendo de la disponibilidad de las jeringas durante el periodo de recogida.

Tras la transferencia del fármaco, las jeringas se envasaron individualmente y se sellaron en una minibolsa de plástico. Las jeringas seguían conectadas al Spiros CSTD para evitar derrames con los HD. A cada jeringa se le asignó un código único y se registraron los detalles (Tabla 1). Las jeringas se almacenaron a 2-8°C hasta el muestreo de toallitas, la preparación de muestras y el análisis en Exposure Control Sweden AB.


Procedimiento de muestreo con toallitas
Para el muestreo con toallitas de superficie se utilizaron los Cyto Wipe Kits de Exposure Control Sweden AB (www.exposurecontrol. net). Para realizar un muestreo adecuado, la toallita original (45 cm×24 cm) se enrolló en una toallita en forma de cilindro de 12 cm de longitud y aproximadamente 1 cm de diámetro para facilitar la entrada en el barril (Figura 1). El émbolo se ajustó a 10 ml para tener acceso suficiente a la jeringa y poder tomar la muestra de la toallita y evitar el contacto con el eje del émbolo. Por consiguiente, no se limpió la pared interior entre 0 y 10 ml. Después de colocar la toallita en la jeringa, ésta se colocó en posición vertical y se gotearon 5 ml de solución de ácido fórmico al 0,1% o 5 ml de solución de HCL 0,5 M (para cisplatino) sobre la toallita. A continuación, se giró el émbolo para asegurarse de que la toallita previamente humedecida entraba en contacto con toda la superficie de la pared interior de la jeringa.

Se recogieron las toallitas previamente humedecidas y se extrajeron con 20 ml de solución de ácido fórmico al 0,1%. Para el cisplatino se utilizaron 20 ml de solución de HCL 0,5 M. El volumen total de extracción para las muestras de toallitas fue de 25 mL. Tras la extracción, se utilizó una parte del extracto para el análisis.

También se midió la contaminación restante en las paredes interiores de las jeringas después de limpiarlas para verificar la eficacia del procedimiento de limpieza. Para ello, se colocaron las jeringas en posición vertical con el émbolo todavía ajustado a 10 ml, y se vertieron 50 ml de solución de ácido fórmico al 0,1% en el espacio entre el cilindro y el émbolo.2 Para las jeringas de cisplatino, se utilizaron 50 ml de solución de HCL 0,5 M. Los líquidos se retiraron al cabo de 60-90 min y se analizaron por separado de las muestras limpiadas. Los líquidos se retiraron al cabo de 60-90 min y se analizaron por separado de las muestras de toallitas.

Las muestras de toallitas y los líquidos también se analizaron para otros nueve fármacos además del fármaco manipulado y transferido, excepto para el cisplatino, ya que el procedimiento de limpieza de la muestra y el análisis fueron diferentes en comparación con los otros five fármacos analizados.

Figura 1 Toallita en forma de cilindro y jeringa con toallita en forma de cilindro dentro del cilindro

Figura 1 Toallita en forma de cilindro y jeringa con toallita en forma de cilindro dentro del cilindro

Cromatografía líquida con análisis de espectrometría de masas en tándem

Se utilizó cromatografía líquida con espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS) para el análisis de ciclofosfamida, doxorrubicina, 5-fluorouracilo, ifosfamida, metotrexato y los otros cinco HD no manipulados y transferidos, pero medidos para comprobar la posible contaminación (cruzada) en el eje del émbolo (citarabina, docetaxel, etopósido, gemcitabina y paclitaxel).El límite de detección es de 0,01 ng/mL para ciclofosfamida, citarabina, gemcitabina, ifosfamida y metotrexato, de 0,2 ng/mL para docetaxel, doxorrubicina y paclitaxel, y de 0,5 ng/mL para etopósido y 5-fluorouracilo.

Análisis voltamperométrico de barrido

El análisis de platino del cisplatino se realizó con voltamperometría de redisolución.9 0,5 mL del extracto se destruyeron utilizando peróxido de hidrógeno, ácido clorhídrico y luz ultravioleta, lo que dio lugar a la formación de iones de platino. Por último, se analizaron los iones de platino en lugar del cisplatino. Las muestras se analizaron por duplicado, incluido el paso de destrucción. Se indican los valores medios. Debido a los niveles de fondo de platino, el límite de cuantificación se fija en 0,1 ng/mL. Esto corresponde a 0,16 ng/mL de cisplatino.

Análisis estadístico

Todos los análisis se realizaron en R (versión 4.4.1) utilizando el paquete de R rstatix (versión 0.7.2) para las pruebas estadísticas y ggplot2 (versión 3.5.1) para la visualización. Se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para comparar la contaminación entre las muestras de toallitas y los líquidos para cada uno de los HD (Tabla 1). La contaminación total en las jeringuillas como parte de la cantidad total de HD transferida y presentada en ppm, también se comparó entre los seis HD utilizando la prueba de Wilcoxon. Los valores p se ajustaron para comparaciones múltiples utilizando el método de Holm. Para los valores inferiores al límite de detección, se utilizó la mitad del límite de detección. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron significativos.

Resultados

En todas las jeringas de ciclofosfamida, doxorrubicina, ifosfamida y metotrexato se detectó contaminación en las paredes interiores, medida por muestreo con toallitas (Tabla 1). Se detectó 5-fluorouracilo en las paredes interiores de cuatro de cada diez jeringas. La contaminación con platino, que representa el cisplatino, no se detectó en las cuatro jeringas analizadas. Se encontraron resultados comparables para el resto de la contaminación medida en los líquidos, para verificar la eficacia del procedimiento de muestreo con toallitas. De nuevo se detectó contaminación en todas las jeringas de ciclofosfamida, doxorrubicina, ifosfamida y metotrexato, en siete de las diez jeringas de 5-fluorouracilo y en ninguna de las jeringas de cisplatino (Tabla 1).


La contaminación total más elevada (muestras de toallitas y líquidos) se midió en el caso de la doxorrubicina (mediana de 1989 ng), seguida de la ifosfamida (mediana de 1204 ng) y la ciclofosfamida (mediana de 956 ng). La contaminación más baja se registró en el caso del 5-fluorouracilo (mediana de 45 ng) y el metotrexato (mediana de 27 ng). No se detectó cisplatino.


En el caso de la ciclofosfamida, la contaminación fue mayor en los líquidos que en las muestras de toallitas (p = 0,01), mientras que no se encontraron diferencias para los demás HD. Esto indica que el muestreo con toallitas en las paredes interiores no fue eficaz. Un muestreo eficaz de las toallitas habría dado lugar a una mayor contaminación de las muestras de toallitas que de los líquidos.

No se encontró contaminación en las jeringuillas con los otros nueve HD, aparte del HD compuesto, para comprobar la posible transferencia de contaminación por los guantes de los operarios, ni en las muestras de toallitas ni en los líquidos, lo que indica que no hubo contaminación cruzada de HD durante la recogida de las jeringuillas y el muestreo en el laboratorio.


Para comparar la contaminación entre las seis HD, debe calcularse la dosis total de HD transferida para cada una de las jeringas multiplicando la concentración de HD por el volumen transferido. A continuación, se calcula la contaminación como parte de la cantidad total de dosis de HD transferida y se expresa en partes por millón (Tabla 1). Se presentan los valores medios y los intervalos, que se utilizan para el análisis estadístico. La mayor contaminación total se calcula para la doxorrubicina (mediana 21,90 ppm), seguida de la ciclofosfamida (mediana 1,24 ppm) y la ifosfamida (mediana 0,60 ppm). La contaminación total más baja se calcula para el 5-fluorour-acil (mediana 0,02 ppm) y el metotrexato (mediana 0,006 ppm). Se encontró una contaminación significativamente mayor para la doxorrubicina en comparación con la ciclofosfamida, la ifosfamida y el 5-fluorouracilo (p = 0,001), y para la ciclofosfamida (p = 0,0003), y la ifosfamida (p = 0,002), en comparación con el 5-fluorouracilo.

Debate

El objetivo del estudio era medir la contaminación en las paredes interiores de las jeringas mediante muestreo con toallitas. Se detectó contaminación en todas las jeringas de doxorrubicina, metotrexato, ciclofosfamida e ifosfamida. Algunas jeringas de 5-fluorouracilo también estaban contaminadas, pero ninguna de las jeringas de cis-platino. Aunque el objetivo era limpiar las paredes interiores de las jeringuillas, no puede excluirse que la contaminación medida incluya también la del eje del émbolo.


La eficacia del procedimiento de muestreo por frotado se validó midiendo la contaminación restante en las paredes interiores de las jeringuillas tras el frotado. Para ello, se vertió un líquido en la jeringa que permitió disolver la droga restante. Sin embargo, los resultados muestran mayores cantidades de fármacos en los líquidos que en las muestras de las toallitas, excepto en el caso de las jeringuillas de cisplatino, en las que no se encontró contaminación. Esto indica que el procedimiento de muestreo con toallitas fue menos eficaz que el uso del líquido. Además, también podría haber contaminación en los vástagos de los émbolos. Como las toallitas también tocan los vástagos del émbolo, la contaminación en los vástagos del émbolo también se muestreará. Esto también afecta al muestreo con los líquidos.


También se comprobó la contaminación de cada jeringa (excepto la de cisplatino) con otros nueve fármacos para medir la posible transferencia de contaminación por los guantes de los operarios a los vástagos de los émbolos. No se detectó ningún otro fármaco excepto los compuestos. Esto indica que es muy improbable que la contaminación medida en las paredes internas y los ejes de los émbolos de las jeringuillas esté causada por otras actividades (previas) distintas de la propia preparación. También demuestra que las jeringuillas se recogieron correctamente y que las pruebas de limpieza y la recogida de los líquidos en el laboratorio se realizaron sin contaminación.


Debe observarse que las paredes interiores de las jeringas no se limpiaron entre 0 y 10 mL, ya que el émbolo se ajustó a 10 mL para realizar el muestreo por limpieza. Esto indica una subestimación de la contaminación de alrededor del 20% basada en el volumen transferido (mediana 50 mL; rango 36-60 mL).


Los resultados no se corrigieron en función de la recuperación, y sigue sin estar claro si todos los fármacos fueron eliminados por las toallitas o estaban presentes en el líquido. Las pruebas de laboratorio realizadas por duplicado ofrecen algunas indicaciones y muestran recuperaciones altas de ciclofosfamida (96%) e ifosfamida (92%), recuperaciones moderadas de cisplatino (80%), metotrexato (69%) y 5-fluorouracilo (62%), y recuperaciones bajas de doxorrubicina (19%). Esto indica que algunos fármacos se adhieren más a las paredes interiores de las jeringas que otros, especialmente la doxorrubicina. Las diferencias pueden explicarse por las distintas características de los productos, como las propiedades físicas y químicas de los fármacos.


La principal limitación del estudio se refiere a la ineficacia del muestreo con toallitas, pero esto se compensó con la extracción adicional de los HD en las paredes interiores y los ejes de los émbolos. Además, se desconoce si cada HD se evaporará del interior de las jeringas y si finalmente se transferirá como contaminación al medio ambiente.


Algunos fármacos (o partes de ellos) podrían adherirse permanentemente a las paredes internas y a los vástagos de émbolo de las jeringuillas y no se liberarían al medio ambiente. A pesar de estas incertidumbres, la cantidad total de contaminación por EH en las paredes interiores y los vástagos de émbolo de las jeringuillas es relevante, ya que indica un riesgo potencial de contaminación ambiental y exposición de los trabajadores sanitarios. Se ha demostrado la evaporación de las HD a temperatura ambiente, además de la liberación de partículas de HD durante el bombeo.12-16


Teniendo en cuenta la jerarquía de los controles para proteger a los trabajadores de la exposición a los EH, la atención debe centrarse en los controles técnicos (nivel 3) para aislar a los trabajadores de los EH, ya que la eliminación (nivel 1: retirar los EH) y la sustitución (nivel 2: reemplazar los EH) son imposibles10,11 . Los controles administrativos (nivel 4) y, por último, los EPI (nivel 5) son los pasos siguientes, pero se consideran los menos eficaces para proteger al personal sanitario. Las medidas de control técnico, para minimizar la posible propagación de la contaminación desde las paredes internas y los vástagos del émbolo de las jeringuillas al medio ambiente, podrían incluir:

/ Composición de un solo uso de las jeringas (extraer y empujar una vez).

/ Envuelva o selle las jeringas inmediatamente después de su uso. Esto incluye la transferencia de viales en bolsas y depósitos de bomba durante la preparación de compuestos y después de la administración a los pacientes.

/ Asegúrese de que las jeringuillas estén debidamente envueltas o selladas cuando se desechen en un contenedor de residuos peligrosos, para evitar la contaminación por vapores y partículas de residuos de alta definición.

/ No utilice jeringuillas de barril abierto, sino jeringuillas selladas. Siguiendo estas recomendaciones se podría reducir la contaminación ambiental y la posible exposición de los operarios y el personal de enfermería.

Seguir estas recomendaciones podría reducir la contaminación ambiental y la posible exposición de los operarios y el personal de enfermería.

Conclusión

Este estudio ha demostrado que la preparación rutinaria de HD ha dado lugar a la contaminación de las paredes internas y los vástagos de émbolo de las jeringas en cinco de los seis HD analizados. Algunas HD se adhieren más a las paredes internas y a los vástagos de émbolo que otras, lo que da lugar a diferencias de contaminación entre las HD. Sin embargo, lo más importante es que la contaminación de las paredes internas y los vástagos de las jeringuillas podría dar lugar a la liberación de fármacos en el entorno de trabajo y a la exposición del personal sanitario. Este fenómeno debe tenerse en cuenta a la hora de adoptar medidas de gestión de riesgos al manipular los HD.

Agradecimientos
Agradecemos el apoyo estadístico de Björn Andersson y Jari Martikainen (estadísticos del Centro de Bioinformática y Datos de la Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo, Suecia).


Contribuciones de los autores
Todos los autores diseñaron el estudio; PS y BT, recopilaron los datos; PS, realizó el análisis e interpretó los resultados; PS, redactó el manuscrito. Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito.


Declaración de intereses conflictos
Los autores declaran no tener conflictos de interés potenciales con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.


Financiación
Los autores declararon haber recibido el siguiente apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo: Equashield Medical Ltd, Migdal Tefen, Israel, proporcionó apoyo financiero para la investigación y la redacción de esta publicación.


ORCID iD
Paul Sessink https://orcid.org/0000-0002-8580-0044

Evaluación de la exposición de las paredes internas de las jeringuillas como vía de exposición a fármacos peligrosos

Ilya Viten en 19 de marzo de 2025

Resumen Introducción:

Mantener entornos de trabajo seguros para el personal sanitario, especialmente para aquellos que manipulan habitualmente medicamentos peligrosos (MP), es de suma importancia. Los estudios han demostrado que cuando se utilizan dispositivos de transferencia de sistema cerrado (CSTD) se utilizan con jeringas de barril abierto estándar, la ciclofosfamida (CP), un HD de uso común, se transfiere al émbolo de la jeringa durante los procesos de composición o administración. Esta contaminación puede transferirse al entorno de trabajo, poniendo en peligro a los trabajadores.

Propósito:

El objetivo de este estudio era cuantificar la contaminación por HD de la superficie interna de jeringas estándar de barril abierto y comparar los niveles de contaminación entre tres HD de uso común: 5-fluorouracilo (5-FU), CP e ifosfamida (IF).

Métodos:

Cada HD se transfirió de un vial a una bolsa intravenosa (IV) utilizando una jeringa estándar de barril abierto y conectores PhaSealTM CSTD de Becton, Dickinson and Company (BD). Se tomaron muestras de la superficie interior de cada una de las jeringas para medir la cantidad de contaminación por EH. Cada fármaco se analizó 15 veces y se comparó con un control positivo.

Resultados:

Se transfirieron cantidades significativas de cada fármaco a las superficies interiores de las jeringas. Las cantidades medias de cada fármaco medidas fueron: 5-FU, 1327,7 ng (desviación estándar [DE] = 873,6 ng); CP, 1074,8 ng (DE=481,6 ng); e IF, 1700,0 ng (DE =1098,1 ng). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tres fármacos (p=0,14).

Conclusión:

Este estudio subraya la presencia de contaminación por EH en las superficies internas de las jeringas de cilindro abierto estándar tras la transferencia del fármaco del vial a la jeringa y de ésta a la bolsa intravenosa. Dicha contaminación podría propagarse en el entorno de trabajo y exponer a los trabajadores sanitarios a daños.

1. Introducción

Los fármacos peligrosos, según la definición del Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (NIOSH), son medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos que cumplen determinados criterios de toxicidad para los seres humanos o los animales. Se ha determinado que estos fármacos son carcinogénicos, tóxicos para la reproducción, tóxicos para el desarrollo, genotóxicos y/o tóxicos para órganos específicos (por ejemplo, corazón, pulmones, riñones, hígado).1,2 Entre los HD más comunes se incluyen los agentes antineoplásicos (por ejemplo, 5-fluorouracilo [5-FU], ciclofosfamida [CP] e ifosfamida [IF]), nucleósidos y nucleótidos (p. ej., ribavirina), agentes inmunosupresores (p. ej., tacrolimus), agentes antirreumáticos modificadores de la enfermedad (p. ej., leflunomida), terapias hormonales (p. ej., estradiol) y otros agentes no neoplásicos.3

Los HD suponen un riesgo no sólo para los pacientes que los reciben terapéuticamente, sino también para el personal sanitario que los prepara, administra, transporta, elimina y/o manipula de cualquier otra forma.1,2 La exposición a estos fármacos puede producirse por absorción cutánea y de las mucosas, inhalación, ingestión accidental o pinchazo con aguja. La exposición a la EH puede, a su vez, causar efectos adversos como erupciones cutáneas, infertilidad y cáncer.2,4-6

Por lo tanto, la prevención de la exposición de los trabajadores sanitarios a los EH es de suma importancia para mantener un entorno de trabajo seguro. Esto puede lograrse mediante el uso de controles técnicos, equipos de protección individual (EPI) y controles administrativos.2 Los dispositivos de transferencia de sistema cerrado (CSTD) son un tipo de control técnico. Estos dispositivos sin aguja permiten que las manipulaciones de la EH se produzcan dentro de un sistema cerrado, protegiendo así a los trabajadores sanitarios de una exposición indebida.

Si un CSTD está bien diseñado, fabricado correctamente y se utiliza adecuadamente, debería proteger a los trabajadores sanitarios de la exposición a la EH durante la preparación y administración de productos de EH. Todos los adaptadores de jeringa CSTD requieren el uso de una jeringa, que dependiendo de su diseño, puede comprometer la naturaleza cerrada de un sistema CSTD. El cilindro abierto de una jeringuilla estándar puede provocar la contaminación del medio ambiente y, por tanto, poner en peligro al personal sanitario. El grado de contaminación posible depende del fármaco utilizado y de su volatilidad, concentración, viscosidad y afinidad por la superficie de la jeringa.7,8

A diferencia de las jeringas de cilindro abierto estándar, las unidades de jeringa CSTD de cilindro sellado están diseñadas para proporcionar un sistema completamente cerrado. El uso típico de cualquier HD requiere llenar una jeringa con el fármaco y transferirlo a una bolsa intravenosa (IV) o a una línea de administración IV. Durante el proceso de extracción de un HD de un vial a una jeringa, el HD entra en contacto directo con la pared interior de la jeringa durante un periodo de tiempo. A través de esta exposición, el HD puede adherirse a la superficie de la jeringa por afinidad química o por fuerzas cohesivas-adhesivas. Una vez transferido el fármaco desde la jeringa, la superficie interior -y cualquier HD residual adherido a la superficie interior- queda expuesta al medio ambiente.

La contaminación potencial del entorno de trabajo con la HD puede producirse por dos vías posibles: evaporación de la HD o contacto directo con la pared interior de la jeringa. Este último tipo de contaminación podría extenderse al entorno de trabajo o al personal sanitario a través de los guantes o del contacto directo con otras superficies. Este método de contaminación debe evitarse en la medida de lo posible e, idealmente, no debe producirse durante la manipulación de cualquier HD. Se pueden observar diferentes niveles de contaminación con diferentes HD debido a las propiedades físicas y químicas únicas de cada medicamento; sin embargo, cualquier nivel de contaminación por HD es motivo de preocupación.

Los estudios en los que se han utilizado CSTD en la preparación y administración de HD han mostrado una reducción significativa de los niveles de contaminación superficial.9,10 Sin embargo, se han observado niveles detectables de HD con el uso de algunos CSTD. Esto sugiere que algunos sistemas no están totalmente cerrados o que, si el sistema está cerrado, existen otras vías de exposición. En última instancia, los trabajadores sanitarios siguen estando en riesgo de exposición con su uso.10,11 Un estudio que utilizó una técnica de monitorización de superficies exploró la contaminación ambiental a través de la contaminación del émbolo de la jeringa durante la preparación rutinaria de fármacos en farmacias hospitalarias.7

Se confirmó, localizó y cuantificó la contaminación por CP en el émbolo de una jeringa estándar de cilindro abierto. Los resultados de otros estudios han confirmado la transferencia de CP al émbolo de una jeringa estándar.8,9 En estos estudios, los residuos del fármaco en el émbolo de la jeringa contaminaron tanto los guantes como el entorno de trabajo.

El objetivo de este estudio era cuantificar la contaminación de la superficie interior de las jeringas estándar de barril abierto y comparar los niveles de contaminación entre tres HD de uso común: 5-FU, CP e IF.

2. Métodos

Se prepararon tres productos de HD comunes en condiciones reales de preparación de compuestos para medir los niveles de contaminación de las paredes internas de las jeringas estándar de barril abierto. Utilizando un protocolo de rendimiento modificado de NIOSH para CSTD,12 se transfirió un total de 50 mL de fármaco de un vial a una jeringa de barril abierto de 50 mL y, a continuación, de la jeringa a una bolsa IV, utilizando los conectores CSTD adecuados de vial, jeringa y bolsa IV. Los fármacos evaluados fueron 5-FU (50 mg/mL), CP (20 mg/mL) e IF (50 mg/mL). Se utilizaron conectores CSTD PhaSealTM de Becton, Dickinson and Company (BD) para cada una de las manipulaciones de transferencia de fármacos.

The research team was comprised of a pharmacy school faculty member with extensive cleanroom experience, a pharmacy student with aseptic technique training, and a senior research associate with a doctorate in pharmacy. United States Pharmacopeia General Chapter <800> standards for protecting health care workers from HDs were adhered to throughout the testing (e.g., use of PPE, ventilated hoods, and biosafety cabinets).13

Se utilizaron toallitas ChemoGLOTM HDClean para tomar muestras de las superficies interiores de las jeringas, y todos los datos se registraron en el formulario ChemoGLOTM Site Map Form.14 Una vez completados, los formularios ChemoGLOTM Site Map Form, junto con las muestras de toallitas correspondientes, se enviaron al laboratorio ChemoGLOTM para su análisis (Chapel Hill, Carolina del Norte).

Para cada prueba, se conectó un adaptador de vial CSTD a un vial que contenía la HD que se estaba probando, un adaptador de bolsa CSTD a una bolsa intravenosa y un adaptador de jeringa CSTD a una jeringa estándar de barril abierto. A continuación, se reconstituyó el fármaco de acuerdo con las instrucciones del fabricante, si era necesario (es decir, CP e IF). Luego se conectó la jeringa al vial a través de los adaptadores CSTD y se introdujeron 50 mL de droga en la jeringa. A continuación, se inyectaron los 50 mL de fármaco en la bolsa IV a través del adaptador de bolsa IV CSTD. Una vez preparada cada bolsa IV, se comprobó la presencia de contaminación por EH en la jeringa.

Para comprobar la superficie interior de cada jeringa utilizada, se utilizó una toallita ChemoGLOTM para limpiar los cuatro cuadrantes de la jeringa de acuerdo con el siguiente proceso:

  • Se retiró una cuarta parte del pomo del émbolo,
    permitiendo un acceso controlado y fácil al barril de la jeringa
    sin interferencia del émbolo de la jeringa.
    Esto permitió limpiar la pared interior expuesta de la jeringa
    .
  • Se colocó una toallita en la sección abierta y se utilizó una varilla de madera
    para mover la toallita hacia arriba y hacia abajo.
  • El vástago del émbolo de la jeringa se giró 90 grados y se repitió el proceso
    para asegurarse de que se limpiaba toda la jeringa
    .
  • Se utilizó una toallita ChemoGLOTM adicional para limpiar
    cada cuadrante de la jeringa por segunda vez, utilizando el mismo método
    .
  • A continuación, cada toallita se envasó y etiquetó de acuerdo con las instrucciones de
    proporcionadas en el kit de muestreo.

Cada prueba se repitió 15 veces para cada uno de los tres fármacos, con un total de 45 pruebas. El tamaño de la muestra de 15 jeringuillas se basó en tamaños de muestra utilizados en estudios similares.7,8 El uso de 50 ml completos por inyección también se basó en estudios anteriores.7,8


Los controles positivos para cada fármaco también se probaron inoculando una jeringa con el fármaco, seguido de un muestreo por frotado de la pared interior de la jeringa utilizando el mismo método descrito anteriormente. No se analizaron controles negativos, ya que el procedimiento de muestreo por frotado de ChemoGLOTM es un proceso validado que no requiere una muestra negativa.15

El límite inferior de cuantificación del ensayo ChemoGLOTM es de 10,0 ng/pie2 (0,011 ng/cm2) por fármaco, y el límite superior de cuantificación (ULQ) es de 4000,0 ng/pie2 (4,31 ng/cm2).16 La cantidad total de fármaco encontrada en cada jeringa analizada se determinó sumando las cantidades de las dos toallitas utilizadas para el muestreo (toallita 1 más toallita 2).

Como había tres grupos independientes de datos y los datos de 5-FU e IF no se distribuían normalmente, se aplicó una prueba de Kruskal-Wallis con un nivel de significación de 0,05 a los resultados de la prueba ChemoGLOTM para determinar si había una diferencia estadísticamente significativa en los niveles de contaminación entre los tres HD analizados. Los análisis estadísticos y descriptivos se realizaron con el programa GraphPad Prism 10.0.2 (232).

Resultados

Los resultados de este estudio revelaron que las superficies interiores de las 45 jeringuillas estaban contaminadas con la EH analizada. La cantidad media de 5-FU detectada por el kit de toallitas ChemoGLOTM para las 15 jeringas analizadas fue de 1327,7 ng (desviación estándar [DE]=873,6 ng). La cantidad media de CP detectada fue de 1074,8 ng (DE =481,6 ng), y la concentración media de FI detectada fue de 1700,0 ng (DE=1098,1 ng). Los controles positivos para cada fármaco dieron lugar a mediciones superiores a 4000,0 ng cada uno, lo que indica cantidades superiores al ULQ de la prueba. Basándose en trabajos anteriores de Cox et al., se estima que el porcentaje de recuperación del fármaco en cada superficie es >95%.15 Véase la Tabla 1 para una lista completa de los datos recogidos.


La prueba de Kruskal-Wallis realizada con los datos reveló que no había diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de contaminación de los distintos medicamentos (p=0,14).

Debate

Los resultados de este estudio revelaron una contaminación significativa por cada uno de los tres fármacos en las paredes internas de las jeringas de cilindro abierto. La diferencia en el nivel de contaminación entre los tres fármacos no fue estadísticamente significativa, lo que pone de relieve que la contaminación de la superficie interna por la mayoría de los HD es probable cuando se utilizan jeringas de barril abierto durante la preparación y la administración. Cualquier diferencia que pudiera existir entre los distintos HD se debería probablemente a las diferentes propiedades químicas y físicas de los fármacos -como su polaridad, número de donantes y aceptores de enlaces de hidrógeno y viscosidad- y a su afinidad relativa por la superficie de la jeringa. Una mayor SD, como en el caso de la IF, indica una mayor variabilidad en los niveles de contaminación.

Estas conclusiones coinciden con los resultados de otros estudios. Un estudio que evaluó el grado de contaminación por CP en émbolos de jeringa mostró una contaminación en cantidades que oscilaban entre 3,7 y 445,7 ng cuando se analizaron mediante cromatografía de gases/espectrometría de masas (GC/MS).7 Otro estudio, que utilizó el muestreo de prueba de frotado ChemoGLOTM, encontró niveles de contaminación por CP superiores a 2000 ng en émbolos de jeringa de barril abierto y ninguna contaminación detectable en émbolos de jeringa de barril sellado después de que se extrajera una alícuota de 50 ml de CP en cada jeringa y se inyectara de nuevo en el vial de CP varias veces.8 La diferencia en los resultados de CP de este estudio con respecto a los resultados de estos dos estudios se debe probablemente a las diferencias en las herramientas analíticas utilizadas (GC/MS frente a las pruebas de limpieza ChemoGLOTM), el número de veces que se extrajo CP en cada jeringa (varias veces frente a una vez) y/o las técnicas de muestreo utilizadas.

Una de las limitaciones de este estudio fue que los controles positivos para cada fármaco dieron lugar a mediciones de más de 4000 ng cada uno. Dado que el ensayo ChemoGloTM tiene un ULQ de 4000,0 ng, no se pudo determinar la cantidad real de fármaco en los controles. La cantidad de fármaco residual podría haber sido desde 4000 ng hasta órdenes de magnitud superiores. Por lo tanto, aunque la contaminación de las jeringuillas por estos tres fármacos puede cuantificarse y compararse mediante este método de ensayo, la importancia clínica total de los resultados no puede determinarse únicamente mediante este estudio
.

Además, se introdujeron 50 ml completos de fármaco en cada jeringa de 50 ml para maximizar la exposición de la superficie interior de la jeringa al fármaco. Este tipo de uso no es una práctica habitual en la preparación de compuestos y puede haber causado una sobreestimación de la cantidad de fármaco residual que normalmente quedaría en la pared interior de la jeringa durante la preparación o administración del producto estéril. Por lo tanto, estos resultados pueden no ser totalmente generalizables a las prácticas habituales de preparación de compuestos.

La diferencia de concentración de la solución de CP frente a los preparados de 5-FU e IF también podría haber afectado a la cantidad relativa de fármaco adherido a la pared de la jeringa. Sin embargo, las preparaciones de fármacos utilizadas en este estudio (50 mg/mL para 5-FU, 20 mg/mL para CP y 50 mg/mL para IF) son concentraciones de composición estándar, por lo que estos resultados reflejan comparaciones del mundo real, mejorando su generalizabilidad.

Por último, en este estudio sólo se probaron tres fármacos HD, por lo que cabe la posibilidad de que otros HD con propiedades químicas y físicas diferentes produzcan resultados distintos.

Se justifica la realización de estudios adicionales para analizar el alcance de la contaminación tras múltiples transferencias y con una duración de uso prolongada, ya que ambos factores pueden aumentar el potencial de exposición a la EH. Comprender el grado de contaminación con dicho uso reflejaría mejor los riesgos asociados a las prácticas de preparación de compuestos en el mundo real. Además, se necesitan más estudios que examinen el grado de transferencia de la EH de la pared interna de la jeringa a los guantes del usuario y al espacio de trabajo de preparación de compuestos para estos tres fármacos y otras EH, con el fin de comprender mejor el grado de riesgo para los trabajadores sanitarios con el uso de jeringas de jeringa abierta.

Conclusión

Este estudio subraya la presencia de contaminación por EH en las superficies interiores de las jeringas de barril abierto estándar tras la transferencia del fármaco del vial a la jeringa y de ésta a la bolsa intravenosa. Las cantidades detectadas de cada uno de los tres fármacos (5-FU, CP e IF) en la superficie interior de las jeringas estándar de barril abierto fueron elevadas (entre 1074,8 y 1700,0 ng), especialmente dado que la cantidad máxima medida (para una muestra de IF) superó el ULQ establecido por el ensayo ChemoGLO en 4000,0 ng. Tales niveles de contaminación por fármacos son preocupantes, ya que podrían transferirse al entorno de trabajo y exponer a los trabajadores sanitarios a daños. Identificar formas de limitar la contaminación y la exposición es importante para la seguridad de todos los trabajadores sanitarios que manipulan HD con regularidad.

Contribución de los autores

BTB y SFE concibieron el estudio y participaron en el desarrollo del protocolo y la recogida de datos. Todos los autores investigaron la literatura y realizaron el análisis de los datos. LTA redactó el primer borrador del manuscrito. Todos los autores revisaron y editaron el manuscrito y aprobaron la versión final del mismo.

Declaración de conflicto de intereses

Equashield® proporcionó la financiación y propuso el marco general del estudio. SFE y LTA también han recibido financiación de BD, Daiwa Can Company y Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd. para investigaciones adicionales relacionadas con la CSTD. SFE es cofundador de ChemoGLOTM. Los autores no declaran ningún otro conflicto de intereses.

Financiación

Los autores declararon haber recibido el siguiente apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo: Este trabajo fue financiado por Equashield®.


ORCID iD

Lori T Armistead https://orcid.org/0000-0002-4680-0156

Productos

¿Cómo funciona el CSTD?

Soluciones

Academia EQ

Empresa

Información para pedidos

Contacto