Introduzione

L'esposizione a farmaci citotossici rappresenta un rischio significativo per la salute degli operatori sanitari che preparano e somministrano la chemioterapia.¹ L'esposizione professionale è possibile per tutto il personale ospedaliero, ma il personale della farmacia che prepara dosi di farmaci citotossici è più a rischio. Per ridurre al minimo l'esposizione, il personale deve indossare dispositivi di protezione individuale e preparare i farmaci citotossici in una cabina di sicurezza per farmaci citotossici (CyDSC) o in un isolatore, all'interno di una camera bianca.¹-⁶

Il Workplace Health and Safety Queensland e il National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) americano raccomandano agli operatori sanitari di utilizzare un dispositivo di trasferimento a sistema chiuso (CSTD) durante la manipolazione di farmaci citotossici per ridurre al minimo il rischio di esposizione professionale.¹˒⁴ Un CSTD è definito come un dispositivo di trasferimento del sistema farmacologico che proibisce meccanicamente il trasferimento di contaminanti ambientali nel sistema e la fuoriuscita di concentrazioni di farmaci o vapori pericolosi all'esterno del sistema.⁴ Poiché i CSTD hanno concetti di progettazione diversi, come la barriera fisica rispetto alla tecnologia di pulizia dell'aria, può essere difficile confrontare le prestazioni.

Il NIOSH sta sviluppando un metodo di test indipendente per le prestazioni dei CSTD e nel 2016 è stata pubblicata una bozza di protocollo di test delle prestazioni dei CSTD utilizzati durante il compounding in farmacia e la somministrazione di farmaci pericolosi.⁷˒⁸ Utilizzando la bozza del protocollo di test NIOSH, Wilkinson et al, Halloush et al. e Forshay et al. hanno testato in modo indipendente una serie di CSTD disponibili in commercio come Equashield (Equashield Compounding Technologies, Port Washington, NY, USA), Tevadaptor (Simplivia Healthcare Ltd., Hod Hasharon, Israele), PhaSeal (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA), ChemoClave (ICU Medical Inc., San Clemente, CA, USA), HALO (Fresenius Kabi, Bad Homburg, GER), ChemoLock (ICU Medical Inc, San Clemente, CA, USA), OnGuard (B Braun SE, Melsungen, GER) e Texium (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA).⁹-¹¹ Equashield e PhaSeal hanno superato tutti i test NIOSH. I CSTD di tipo barriera fisica Equashield e PhaSeal hanno il maggior numero di prove per essere classificati come CSTD.

L'unità di compounding della farmacia dell'ospedale locale, situato nel Queensland, in Australia, utilizza PhaSeal sin dalla sua apertura nel 2014, mentre nella sede precedente (legacy) veniva utilizzato dal 2010. L'uso di PhaSeal è stato introdotto nella sede originaria dell'ospedale dopo che era stata rilevata una contaminazione citotossica sui banchi di controllo della farmacia, sull'esterno delle sacche per infusione citotossiche e nel reparto di oncologia. L'introduzione di PhaSeal ha eliminato la contaminazione, come precedentemente riportato in diverse pubblicazioni.¹²-¹⁵

Equashield è un prodotto concorrente di PhaSeal che può essere un CSTD alternativo accettabile, o forse superiore. Massoomi ha testato sei sistemi CSTD - Equashield, PhaSeal, ChemoClave, ChemoLock, VialShield (CareFusion, San Diego, CA, USA) e OnGuard con Tevadaptor - e ha dimostrato un tasso di fallimento dello 0% per Equashield, del 30% per PhaSeal, mentre i restanti sistemi avevano un tasso di fallimento dell'85-100%.¹⁶ Il sistema PhaSeal CSTD utilizza siringhe standard aperte, mentre il sistema Equashield CSTD fornisce un'unità siringa chiusa. Smith et al. hanno esaminato i livelli di contaminazione della ciclofosfamide sul barile della siringa e sullo stantuffo delle siringhe Becton Dickinson collegate ai componenti PhaSeal, rispetto all'unità siringa Equashield chiusa. Sono stati rilevati livelli di contaminazione significativi sulla maggior parte degli stantuffi delle siringhe Becton Dickinson, rispetto all'assenza di contaminazione sulle siringhe Equashield.¹⁷ Nurgat et al. hanno stabilito che Equashield richiedeva un minor numero di passaggi di compoundazione e una diminuzione del disordine e dell'imballaggio nel CyDSC, con il personale della farmacia che preferiva Equashield a PhaSeal.¹⁸

L'obiettivo di questo studio è stato quello di determinare se Equashield offra dei vantaggi dal punto di vista finanziario, dei tempi di compoundazione, della contaminazione dei tappi di gomma, della contaminazione della superficie dei farmaci citotossici, della soddisfazione del personale e dei benefici per la salute e la sicurezza sul lavoro rispetto a PhaSeal.

Metodo

Dichiarazione etica

Questo progetto è stato esentato dal Comitato etico per la ricerca del Children's Health Queensland a causa dei requisiti politici locali che costituiscono la ricerca (riferimento n. EX/23/QCHQ/97690). La giustificazione di questa esenzione etica è stata la seguente: lo studio era conforme alle considerazioni etiche del National Health and Medical Research Council per le attività di assicurazione e valutazione della qualità e soddisfaceva i requisiti locali per un'attività di assicurazione della qualità e non comportava alcuna valutazione del personale. Il consenso informato è stato ottenuto da tutto il personale attraverso una spiegazione verbale del progetto e della sua partecipazione volontaria. Il personale ha dato il proprio consenso compilando il sondaggio volontario.

Disegno dello studio

L'unità di compounding della farmacia ospedaliera ha completato una sperimentazione di 4 mesi nel 2019. La farmacia ha composto infusioni citotossiche con Equashield invece che con PhaSeal. La chemioterapia presentata in siringa ha continuato a essere preparata con PhaSeal. Tutte le dosi di citotossici che non utilizzavano un CSTD (intratecale, sottocutaneo e intramuscolare) sono state escluse dallo studio. Lo studio è stato progettato appositamente per evitare di cambiare il metodo di somministrazione della chemioterapia in ospedale, per evitare la necessità di riqualificare il personale infermieristico.

Lo studio ha valutato sei caratteristiche chiave di ciascun CSTD. Queste erano:

• impatto finanziario;
• tempo di composizione;
• tassi di contaminazione dei tappi;
• livelli di contaminazione citotossica della superficie;
• la soddisfazione del personale; e
• salute e sicurezza sul lavoro.

Impatto finanziario

È stata eseguita un'analisi finanziaria retrospettiva di 6 mesi di prodotti composti. Dal sistema elettronico di gestione delle informazioni in oncologia Charm Health (The Citadel Group, Melbourne, Vic., AUS) è stato redatto un rapporto che riporta tutti i prodotti citotossici somministrati. Ogni prodotto è stato valutato da un farmacista esperto in compounding per determinare quali componenti CSTD fossero necessari alla farmacia per comporre il prodotto utilizzando PhaSeal ed Equashield.

Questi dati sono stati inseriti in un foglio di calcolo per confrontare la differenza economica basata sul prezzo del contratto ospedaliero. Si è tenuto conto della dose, del numero di fiale necessarie e dell'eventuale necessità di ricostituire la polvere. I componenti di ciascun CSTD sono elencati nella Tabella 1.

Il costo dei farmaci e il tempo impiegato dal personale per la preparazione, i dispositivi di protezione individuale e la manutenzione della camera bianca non sono stati inclusi nell'analisi finanziaria.

Tempo di composizione

Durante lo studio, 21 articoli sono stati preparati dagli stessi due tecnici di compounding utilizzando sia PhaSeal che Equashield, registrando il tempo impiegato per la composizione di ciascun articolo. Gli articoli scelti erano le cinque infusioni chemioterapiche composte più frequentemente (vincristina, carboplatino, doxorubicina, dexrazoxano ed etoposide fosfato). Un tecnico esperto e recentemente addestrato ha composto gli articoli. È stato escluso il tempo impiegato per indossare il camice, i guanti e pulire il CyDSC.

Tasso di contaminazione dei tappi

Durante lo studio, ogni infusione composta con Equashield è stata ispezionata alla ricerca di contaminanti particellari visibili da due farmacisti esperti in compounding, in modo indipendente, sotto una luce fluorescente. Tutte le contaminazioni del prodotto sono state annotate e la dose è stata rifatta se ritenuta contaminata.

Livelli di contaminazione citotossica in superficie

Il campionamento delle salviette per la contaminazione delle superfici citotossiche è stato eseguito prima e dopo la sperimentazione, in cinque punti (centro del vassoio di lavoro CyDSC, carrello della camera bianca citotossica, banco di assemblaggio, banco di controllo/etichettatura e banco del computer). Il campionamento dei panni è stato eseguito secondo le indicazioni del WorkCover New South Wales (NSW) Chemical Analysis Branch Wipe Sampling Kit.¹⁹ I campioni sono stati analizzati dal Chemical Analysis Branch (limite di rilevamento 3 ng/campione). Ciclofosfamide, etoposide, doxorubicina, ifosfamide, metotrexato e vincristina sono stati scelti in base alla frequenza di composizione e alla capacità di rilevamento da parte del Chemical Analysis Branch.

Soddisfazione del personale

A dieci membri consenzienti del personale addetto alle composizioni farmaceutiche è stato chiesto di completare un sondaggio di 15 domande comprendenti 13 risposte su scala Likert e due risposte di preferenza a confronto diretto per determinare la loro opinione soggettiva sul lavoro con ciascun CSTD(Tabella 2). Sette membri del personale avevano più di 12 mesi di esperienza e tre avevano meno di 3 mesi di esperienza nella produzione di composti.

Il sondaggio PhaSeal è stato completato prima dell'introduzione di Equashield. L'indagine su Equashield è stata completata alla fine del periodo di prova di 4 mesi. Il personale si è identificato nel sondaggio per determinare la propria esperienza e familiarità con il compounding. I sondaggi sono stati compilati su carta e il personale aveva a disposizione una settimana per completarli ogni volta.

Salute e sicurezza sul lavoro

Il team dell'ospedale che si occupa di salute e sicurezza sul lavoro (WH&S) ha effettuato un'analisi ergonomica di entrambi i CSTD, comprendente test con misuratore di forza, osservazione visiva di ciascun CSTD e delle sessioni di composizione, movimenti ripetitivi, volumi di prodotti composti e interviste al personale.

Altri vantaggi o svantaggi

È stata eseguita una valutazione dei rischi da parte del team di gestione e prevenzione delle infezioni (IMP) dell'ospedale e sono stati registrati tutti i benefici o gli svantaggi riscontrati durante l'uso di Equashield che non rientravano nelle sei caratteristiche chiave sopra descritte.

Risultati

Impatto finanziario

I prodotti composti includono carboplatino, cisplatino, ciclofosfamide, citarabina, daunorubicina, doxorubicina, etoposide fosfato, fludarabina, ganciclovir, gemcitabina, ifosfamide, metotrexato, mitoxantrone, pemetrexed, topotecan, vinblastina, vincristina e vinorelbina.

L'analisi finanziaria dei prodotti composti del 1968 ha mostrato che il costo dell'utilizzo di PhaSeal è stato di 37.609 dollari australiani. Il costo per comporre gli stessi prodotti utilizzando Equashield è stato di 42.293 dollari australiani.

Tempo di composizione

Il tempo totale impiegato per comporre 21 prodotti utilizzando PhaSeal è stato di 90 minuti. Quando le stesse infusioni sono state composte dallo stesso personale utilizzando Equashield, il tempo totale di composizione è stato di 71 minuti, pari a un risparmio di tempo di 19 minuti, circa 1 minuto per prodotto.

Confrontando i tecnici esperti con quelli non esperti, il personale più esperto ha composto più velocemente. Per preparare un'infusione di vincristina, il compounder esperto ha impiegato in media 2,3 minuti con PhaSeal, mentre il tecnico meno esperto ha impiegato 2,9 minuti. Per comporre lo stesso prodotto utilizzando Equashield, il personale esperto ha impiegato 1,75 minuti e quello meno esperto 2,5 minuti.

Il tempo medio in minuti per comporre un prodotto con PhaSeal è stato di 4,3 min (intervallo 2,2-17 min) e con Equashield di 3,4 min (intervallo 2-10 min).

Tasso di contaminazione dei tappi

Equashield è stato utilizzato per comporre 1839 infusioni citotossiche e tre prodotti contenevano una contaminazione del nucleo del tappo di gomma.

Livelli di contaminazione citotossica in superficie

Il campionamento dei panni prima dello studio e di nuovo al termine della sperimentazione non ha mostrato livelli rilevabili di contaminazione citotossica delle superfici nell'unità di compounding della farmacia.

Soddisfazione del personale

Sono stati intervistati dieci collaboratori (sei farmacisti e quattro tecnici di farmacia). Sette collaboratori avevano più di 12 mesi di esperienza e tre avevano meno di 3 mesi di esperienza. L'elenco delle domande e il punteggio medio di cinque punti per ciascuna domanda posta ai membri del personale sono elencati nella Tabella 2.

A statistically significant difference (p < 0.05) was only recorded for three questions (compounding without contamination, using the system on smaller vials, and compounding without flooding the system).

Alla domanda di confronto diretto, quando è stato chiesto al personale quale CSTD fosse più veloce da usare, tutti hanno risposto Equashield. Otto membri del personale (80%) hanno identificato Equashield come il CSTD complessivamente preferito, mentre due membri del personale (20%) non hanno espresso una preferenza tra Equashield e PhaSeal (cioè li hanno preferiti entrambi allo stesso modo).

Salute e sicurezza sul lavoro

Il team WH&S ha individuato che le fasi che più facilmente possono causare lesioni ai lavoratori sono il collegamento della siringa a una fiala e l'inserimento del set secondario/di estensione nella sacca dei fluidi. Ciò è dovuto alla forza richiesta, al movimento rotatorio e alla natura ripetitiva del processo.

Entrambi i CSTD hanno richiesto un'applicazione lineare della forza simile, PhaSeal 4,71 kgf ed Equashield 5,89 kgf per collegare la siringa alla fiala. A differenza di Equashield, il sistema PhaSeal richiedeva una forza e un movimento di torsione per spingere la siringa sull'adattatore della fiala, con un notevole sforzo per le mani e i polsi del compounder.

Il set secondario PhaSeal (C100) presenta un taglio scanalato che si estende per circa un terzo della lunghezza del picchetto. La lunghezza del taglio scanalato è notevolmente inferiore nel set di estensione Equashield (SA-1E). L'osservazione e i colloqui con il personale hanno dimostrato che PhaSeal richiedeva meno forza e torsione per inserire il set secondario nella sacca del fluido rispetto al set di estensione Equashield. Il team WH&S ha stabilito che è probabile che il taglio scanalato ridotto contribuisca alla forza supplementare necessaria per inserire la sacca con il set di prolunga Equashield.

Altri vantaggi o svantaggi

Durante lo studio, il personale ha percepito che Equashield richiedeva meno componenti durante la composizione, con meno elementi da spruzzare/strofinare nel CyDSC, il compounder aveva meno materiali di consumo da aprire e c'era più spazio disponibile nel CyDSC.

Il sistema PhaSeal richiede un dispositivo di assemblaggio per collegare gli adattatori alle fiale. Questo dispositivo occupa un grande spazio nel CyDSC. Il sistema Equashield non richiede questa attrezzatura.

Le unità siringa Equashield hanno il retro chiuso e sono dotate di aria sterile di fabbrica. L'aria sterile viene utilizzata per equalizzare la pressione tra la fiala e la siringa quando si preleva il farmaco o si ricostituisce una fiala. Il design della siringa Equashield ha eliminato la necessità di prelevare manualmente l'aria dall'ambiente circostante durante la composizione.

Il team IMP ha individuato un possibile vantaggio in termini di controllo delle infezioni, in quanto il connettore maschio Equashield, che viene fissato al paziente, è sollevato e più facile da disinfettare. La membrana del connettore paziente PhaSeal si trova in una posizione più bassa, all'interno di un involucro esterno di plastica rialzato, che rende più difficile la pulizia.

Un altro possibile vantaggio per il controllo delle infezioni è stato individuato nel design dell'adattatore per fiale. L'adattatore per fiale PhaSeal presenta un'ampia camera d'aria satellite spostata lateralmente rispetto alla fiala. Ciò può causare lo sbilanciamento e la caduta della fiala, compromettendo il punto critico di connessione sterile. In confronto, gli adattatori per fiale Equashield sono più piccoli e simmetrici e le fiale si rovesciano raramente. La connessione dell'adattatore per fiale Equashield è apparsa più facile da pulire, poiché il punto di connessione critico è rialzato rispetto al punto di connessione inferiore e chiuso dell'adattatore per fiale PhaSeal.

Equashield offre adattatori per fiale più grandi che possono essere utilizzati su fiale con collo da 23 mm (ad es. foscarnet), a differenza di PhaSeal.

L'iniettore PhaSeal è dotato di una finestra di plastica trasparente sull'involucro che consente di visualizzare l'ago retratto. L'unità aveva difficoltà a far defluire il farmaco dall'ago all'interno dell'involucro dell'iniettore, con conseguente perdita della dose. Gli operatori cambiavano regolarmente gli iniettori e dovevano sostituire la dose persa, cosa che poteva essere fatta solo aprendo il sistema chiuso. Questo problema non è stato riscontrato con Equashield.

Come nel caso di PhaSeal, il sistema Equashield è risultato inadatto alla somministrazione di dosi di chemioterapia per via sottocutanea o intramuscolare. I componenti erano troppo ingombranti, difficili da usare, il volume dello spazio morto avrebbe causato una perdita inaccettabile di dose (>10%) ed era troppo complesso per i genitori e gli assistenti.

Sebbene lo studio prevedesse solo la preparazione della chemioterapia in sacche per infusione, il team della farmacia ha individuato che le unità di siringhe Equashield non si adattavano alle pompe a siringa B Braun utilizzate in ospedale. Ciò contrasta con il sistema PhaSeal CSTD, che utilizza siringhe standard Becton Dickinson, compatibili con le pompe a siringa B Braun.

Durante la sperimentazione è stato necessario considerare lo spazio morto o il volume di adescamento di entrambi i CSTD. L'unità di compounding ha calcolato la perdita di volume in tutti i componenti del CSTD utilizzati durante il compounding per garantire che il volume di farmaco perso non fosse inferiore al 10%.

Discussione

Equashield ha offerto vantaggi rispetto a PhaSeal per la composizione della chemioterapia nella farmacia dell'ospedale. La differenza di costo tra i due CSTD in un periodo di 6 mesi è stata di 4684 dollari australiani. Sebbene Equashield fosse più costoso, ciò è stato compensato da potenziali risparmi finanziari, come il miglioramento dell'efficienza delle composizioni, la riduzione della contaminazione dei tappi e il minor rischio di lesioni da sforzo ripetitivo per il personale.

In media, lo studio ha dimostrato che l'uso di Equashield al posto di PhaSeal™ comportava un risparmio di tempo di circa 1 minuto per prodotto. Anche se apparentemente insignificante, poiché l'unità di compounding produce in media 900 prodotti chemioterapici al mese, questo si traduce in un potenziale risparmio di tempo di 15 ore al mese.

Uno studio precedente sulla contaminazione dei tappi con l'uso di PhaSeal da parte dell'unità di compounding della farmacia ospedaliera ha dimostrato un tasso di contaminazione dei tappi con anima in gomma pari a 72 pezzi ogni 100.000. Utilizzando Equashield, il tasso di contaminazione è stato di 16 pezzi su 100.000. Lo studio precedente ha esaminato la contaminazione durante la composizione di infusioni e siringhe e non ha incluso la composizione di fiale con un collo più piccolo di 13 mm. La dimensione del campione in questo studio era inferiore, con 1839 infusioni composte rispetto ai 3877 prodotti dello studio precedente. Equashield può ridurre la possibilità di contaminazione del tappo rispetto a PhaSeal.

L'indagine ha dimostrato che il personale preferiva Equashield, ma solo tre domande su 13 hanno raggiunto la significatività statistica. La preferenza verso l'uso di Equashield era simile a quella riscontrata in uno studio precedente, in cui i tecnici avevano assegnato a Equashield un punteggio superiore a quello di PhaSeal. Poco prima e durante la sperimentazione, tre nuovi membri del personale sono stati formati all'uso di entrambi i sistemi. Tutti e tre i membri del personale hanno affermato che imparare a usare Equashield è stato più facile che imparare a usare PhaSeal. Tutto il personale ha riferito che Equashield era più veloce da usare. Per quanto riguarda il sistema preferito, otto membri del personale hanno risposto Equashield e gli altri due non hanno espresso alcuna preferenza per Equashield o PhaSeal.

L'unica domanda in cui si è registrata una valutazione tendenzialmente più alta per PhaSeal è stata l'inserimento del set secondario/di estensione nella sacca di infusione, probabilmente a causa della maggiore forza necessaria per inserire il set di estensione Equashield nella sacca di infusione, un problema evidenziato anche dall'analisi WH&S. Questo problema potrebbe essere ridotto con l'uso di sacche di infusione alternative o se la tecnica di spike incorporasse la lubrificazione con salviette sterili di alcol prima dell'inserimento. Questo problema potrebbe essere ridotto con l'uso di sacche di infusione alternative o se la tecnica di spike incorporasse la lubrificazione con salvietta alcolica sterile dello spike prima dell'inserimento.

Il team WH&S ha stabilito che Equashield offre un'opzione meno stressante per l'innesto/disinnesto della siringa e dell'adattatore per fiale ed è il sistema preferito per questa fase. La punta scanalata di PhaSeal offre un'opzione migliore per l'inserimento del set secondario nella sacca di infusione. Nel complesso, il team WH&S ha raccomandato Equashield per la sua capacità di eliminare la componente di torsione e ridurre i rischi ergonomici associati al collegamento della siringa alla fiala.

Sono stati rilevati numerosi commenti al di fuori delle sei caratteristiche chiave. I vantaggi in termini di risparmio di tempo sono stati ottenuti grazie al minor numero di componenti da spruzzare e pulire nel CyDSC, che è meno ingombrante, le fiale con attacchi Equashield sono più stabili e facili da pulire e gli iniettori non si allagano. Questo può spiegare perché i prodotti sono più veloci da comporre con Equashield e perché il personale è più soddisfatto di Equashield.

Il parere del team IMP richiede ulteriori studi e giustificazioni per determinare se la teoria di un migliore controllo delle infezioni rispetto alla pulizia degli adattatori maschili si traduca in un beneficio basato sull'evidenza. Poiché Equashield richiede un minor numero di passaggi di composizione, potrebbe diminuire la possibilità di contaminazione del prodotto. Allo stesso modo, l'utilizzo di unità siringa Equashield chiuse che contengono aria sterile di fabbrica potrebbe offrire un beneficio in termini di controllo delle infezioni.

Il problema del mancato adattamento dell'unità siringa Equashield alle pompe a siringa B Braun richiede ulteriori indagini. L'incidenza delle infusioni di chemioterapia somministrate tramite pompe a siringa è infrequente e potrebbe essere opportuno continuare a utilizzare le siringhe Becton Dickinson con un connettore femmina Equashield (FC-1), simile al design PhaSeal CSTD.

Limitazioni

Questo studio ha avuto una durata di 4 mesi, che potrebbe non essere stata sufficiente per confrontare completamente i due CSTD. Idealmente, la parte di questo studio relativa al tempo di movimento avrebbe dovuto includere più di 21 item.

Solo la chemioterapia in sacche per infusione è stata composta con Equashield. Idealmente, lo studio di confronto avrebbe dovuto includere la composizione di tutti i prodotti e la somministrazione. Anche l'opinione del personale infermieristico, i costi di somministrazione, la contaminazione delle superfici citotossiche nelle aree di reparto e una revisione WH&S della somministrazione di chemioterapia da parte del personale infermieristico avrebbero rafforzato i risultati del confronto.

Conclusione

Sebbene entrambi i CSTD abbiano mantenuto livelli di contaminazione superficiale citotossica non rilevabili, Equashield potrebbe essere un CSTD alternativo più adatto a PhaSeal. L'uso di Equashield comporta un aumento dei costi, ma il tempo necessario per comporre i prodotti è stato ridotto e la contaminazione dei tappi è apparsa ridotta. Equashield è risultato il sistema preferito per ridurre il rischio di lesioni per i lavoratori e le preferenze del personale hanno favorito Equashield.

Ringraziamenti

L'autore desidera ringraziare i membri del team dell'unità di compounding della farmacia che hanno partecipato alla ricerca.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

L'autrice dichiara di non avere conflitti di interesse.

Dichiarazione d'autore

Evonne Katherine Smith: Concettualizzazione; cura dei dati; analisi formale; indagine; metodologia; amministrazione del progetto; risorse; software; validazione; visualizzazione; scrittura - bozza originale; scrittura - revisione ed editing.

Dichiarazione etica

Questo progetto è stato esentato dal Comitato etico per la ricerca del Children's Health Queensland a causa dei requisiti politici locali che costituiscono la ricerca (riferimento n. EX/23/QCHQ/97690). La giustificazione di questa esenzione etica è stata la seguente: lo studio era conforme alle considerazioni etiche del National Health and Medical Research Council per le attività di assicurazione e valutazione della qualità e soddisfaceva i requisiti locali per un'attività di assicurazione della qualità e non comportava alcuna valutazione del personale. Il consenso informato è stato ottenuto da tutto il personale attraverso una spiegazione verbale del progetto e della sua partecipazione volontaria. Il personale ha dato il proprio consenso compilando il sondaggio volontario.

Dichiarazione di finanziamento

Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da parte di agenzie di finanziamento del settore pubblico, commerciale o no-profit.