Introduction

L'exposition aux médicaments cytotoxiques représente un risque important pour les travailleurs de la santé qui préparent et administrent des chimiothérapies.¹ L'exposition professionnelle est possible pour tout le personnel hospitalier, mais le personnel de la pharmacie qui prépare des doses de médicaments cytotoxiques est plus exposé. Pour minimiser l'exposition, le personnel doit porter des équipements de protection individuelle et préparer les médicaments cytotoxiques dans une enceinte de sécurité pour médicaments cytotoxiques (CyDSC) ou un isolateur, situé dans une salle blanche.¹-⁶

Le Workplace Health and Safety Queensland et l'American National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) recommandent aux travailleurs de la santé d'utiliser un dispositif de transfert en système clos (CSTD) lors de la manipulation de médicaments cytotoxiques afin de minimiser le risque d'exposition professionnelle.¹˒⁴ Un dispositif de transfert en circuit fermé est défini comme un dispositif de transfert de médicaments qui interdit mécaniquement le transfert de contaminants environnementaux dans le système et la fuite de médicaments dangereux ou de concentrations de vapeur en dehors du système.⁴ Comme les dispositifs de transfert en circuit fermé ont des concepts différents, tels que la barrière physique par rapport à la technologie de purification de l'air, il peut être difficile de comparer les performances.

Le NIOSH élabore une méthode d'essai indépendante pour la performance des DCTP et l'ébauche d'un protocole d'essai de performance pour les DCTP utilisés lors de la préparation et de l'administration de médicaments dangereux en pharmacie a été publiée en 2016.⁷˒⁸ À l'aide de l'ébauche du protocole d'essai du NIOSH, Wilkinson et al, Halloush et al. et Forshay et al. ont testé de manière indépendante une variété de CSTD disponibles dans le commerce, comme Equashield (Equashield Compounding Technologies, Port Washington, NY, USA), Tevadaptor (Simplivia Healthcare Ltd., Hod Hasharon, Israël), PhaSeal (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, États-Unis), ChemoClave (ICU Medical Inc., San Clemente, CA, États-Unis), HALO (Fresenius Kabi, Bad Homburg, GER), ChemoLock (ICU Medical Inc., San Clemente, CA, USA), OnGuard (B Braun SE, Melsungen, GER), et Texium (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA).⁹-¹¹ Equashield et PhaSeal ont passé tous les tests NIOSH. Les DCTP de type barrière physique Equashield et PhaSeal sont ceux qui présentent le plus d'éléments probants pour être classés comme DCTP.

L'unité de préparation pharmaceutique de l'hôpital local, situé dans le Queensland, en Australie, utilise PhaSeal depuis son ouverture en 2014, alors qu'il était utilisé sur l'ancien site depuis 2010. L'utilisation de PhaSeal a été introduite sur le site de l'hôpital d'origine après qu'une contamination cytotoxique a été détectée sur les bancs de vérification de la pharmacie, sur l'extérieur des poches de perfusion cytotoxique et dans le service d'oncologie. L'introduction de PhaSeal a permis d'éliminer la contamination, comme indiqué précédemment dans un certain nombre de publications.¹²-¹⁵

Equashield est un produit concurrent de PhaSeal qui peut constituer une alternative acceptable, voire supérieure, au CSTD. Massoomi a testé six systèmes de CSTD - Equashield, PhaSeal, ChemoClave, ChemoLock, VialShield (CareFusion, San Diego, CA, États-Unis) et OnGuard avec Tevadaptor - et a démontré un taux d'échec de 0 % pour Equashield, de 30 % pour PhaSeal, et un taux d'échec de 85 à 100 % pour les autres systèmes.¹⁶ Le système de CSTD PhaSeal utilise des seringues ouvertes standard, tandis que le système de CSTD Equashield fournit une unité de seringue fermée. Smith et al. ont examiné les niveaux de contamination du cyclophosphamide sur le corps de la seringue et le piston des seringues Becton Dickinson connectées aux composants PhaSeal, par rapport à l'unité de seringue Equashield à dos fermé. Des niveaux de contamination significatifs ont été détectés sur la plupart des pistons des seringues Becton Dickinson, alors qu'aucune contamination n'a été détectée sur les seringues Equashield.¹⁷ Nurgat et al. ont déterminé qu'Equashield nécessitait moins d'étapes de préparation et qu'il y avait une diminution de l'encombrement et de l'emballage dans le CyDSC, le personnel de la pharmacie préférant Equashield à PhaSeal.¹⁸

L'objectif de cette étude était de déterminer si Equashield présente des avantages financiers, en termes de temps de préparation, de contamination de la bonde en caoutchouc, de contamination de la surface des médicaments cytotoxiques, de satisfaction du personnel et de santé et de sécurité au travail, par rapport à PhaSeal.

Méthode

Déclaration d'éthique

Ce projet a été exempté par le Comité d'éthique de la recherche du Children's Health Queensland (référence : EX/23/QCHQ/97690) en raison des exigences de la politique locale en matière de recherche. La justification de cette exemption éthique était la suivante : l'étude était conforme aux considérations éthiques du National Health and Medical Research Council dans les activités d'assurance qualité et d'évaluation et répondait aux exigences locales pour une activité d'assurance qualité et n'impliquait pas d'évaluation du personnel. Le consentement éclairé de tous les membres du personnel a été obtenu par le biais d'une explication verbale du projet et de leur participation volontaire. Le personnel a donné son consentement en répondant à l'enquête volontaire.

Conception de l'étude

L'unité de préparation de la pharmacie de l'hôpital a achevé un essai de 4 mois en 2019. La pharmacie a préparé des perfusions cytotoxiques avec Equashield au lieu de PhaSeal. Les chimiothérapies présentées dans une seringue ont continué à être préparées avec PhaSeal. Toutes les doses de cytotoxiques qui n'utilisaient pas de CSTD (intrathécal, sous-cutané et intramusculaire) ont été exclues de l'étude. L'essai a été conçu à dessein pour éviter de modifier la méthode d'administration de la chimiothérapie à l'hôpital, afin d'éviter la nécessité de former à nouveau le personnel infirmier.

L'essai a évalué six caractéristiques clés de chaque CSTD. Ces caractéristiques sont les suivantes

• impact financier ;
• le temps de composition ;
• les taux de contamination des bondes ;
• les niveaux de contamination cytotoxique de la surface ;
• la satisfaction du personnel ; et
• la santé et la sécurité au travail.

Impact financier

Une analyse financière rétrospective de 6 mois de produits composés a été réalisée. Un rapport détaillant tous les produits cytotoxiques administrés a été préparé à partir du système électronique de gestion de l'information en oncologie, Charm Health (The Citadel Group, Melbourne, Vic., AUS). Chaque produit a été évalué par un pharmacien préparateur principal afin de déterminer les composants de la CSTD nécessaires pour que la pharmacie puisse préparer le produit à l'aide de PhaSeal et d'Equashield.

Ces données ont été saisies dans une feuille de calcul afin de comparer la différence financière basée sur la tarification contractuelle de l'hôpital. Il a été tenu compte de la dose, du nombre de flacons nécessaires et de la nécessité de reconstituer la poudre. Les composants de chaque DCTP sont énumérés dans le tableau 1.

Le coût des médicaments et le temps consacré par le personnel à la préparation, à l'équipement de protection individuelle et à l'entretien des salles blanches n'ont pas été pris en compte dans l'analyse financière.

Temps de composition

Au cours de l'essai, 21 produits ont été préparés par les deux mêmes techniciens de préparation en utilisant à la fois PhaSeal et Equashield, et le temps nécessaire à la préparation de chaque produit a été enregistré. Les préparations choisies étaient les cinq perfusions de chimiothérapie les plus fréquemment préparées (vincristine, carboplatine, doxorubicine, dexrazoxane et phosphate d'étoposide). Un technicien expérimenté et un technicien récemment formé ont préparé les préparations. Le temps nécessaire à l'habillage, au gantage et au nettoyage du CyDSC n'a pas été pris en compte.

Taux de contamination des bondes

Au cours de l'essai, chaque perfusion préparée avec Equashield a été inspectée par deux pharmaciens formés à la préparation, indépendamment l'un de l'autre, sous une lumière fluorescente, afin de détecter la présence de particules contaminantes visibles. Toute contamination du produit a été notée et la dose a été refaite si elle était jugée contaminée.

Niveaux de contamination cytotoxique de surface

Un échantillonnage par essuyage de la contamination des surfaces cytotoxiques a été effectué avant et après l'essai, à cinq endroits (milieu du plateau de travail du CyDSC, chariot de salle blanche cytotoxique, banc d'assemblage, banc de vérification/étiquetage et banc d'ordinateur). L'échantillonnage des lingettes a été effectué conformément aux instructions du kit d'échantillonnage des lingettes du service d'analyse chimique de WorkCover New South Wales (NSW).¹⁹ Les échantillons ont été analysés par le service d'analyse chimique (limite de détection de 3 ng/échantillon). La cyclophosphamide, l'étoposide, la doxorubicine, l'ifosfamide, le méthotrexate et la vincristine ont été choisis en fonction de la fréquence des préparations et de la capacité de détection de la Chemical Analysis Branch.

Satisfaction du personnel

Dix membres consentants du personnel de préparation pharmaceutique ont été invités à répondre à une enquête de 15 questions comprenant 13 réponses à l'échelle de Likert et deux réponses de préférence par comparaison directe afin de déterminer leur opinion subjective sur le fait de travailler avec chaque CSTD(tableau 2). Sept membres du personnel avaient plus de 12 mois d'expérience et trois membres du personnel avaient moins de 3 mois d'expérience dans le domaine des préparations magistrales.

L'enquête PhaSeal a été réalisée avant l'introduction d'Equashield. L'enquête Equashield a été réalisée à la fin de la période d'essai de quatre mois. Le personnel s'est identifié dans l'enquête afin de déterminer son expérience et sa familiarité avec les préparations magistrales. Les questionnaires ont été remplis sur papier et le personnel disposait d'une semaine pour y répondre à chaque fois.

Santé et sécurité au travail

L'équipe de santé et de sécurité au travail de l'hôpital a procédé à un examen ergonomique des deux CSTD, comprenant des tests de jauge de force, une observation visuelle de chaque CSTD et des sessions de préparation, des mouvements répétitifs, des volumes de produits préparés, et des entretiens avec le personnel.

Autres avantages ou inconvénients

L'équipe de gestion et de prévention des infections (IMP) de l'hôpital a procédé à une évaluation des risques et a consigné tous les avantages ou inconvénients liés à l'utilisation d'Equashield qui n'entraient pas dans le cadre des six caractéristiques clés susmentionnées.

Résultats

Impact financier

Les produits composés comprennent le carboplatine, le cisplatine, le cyclophosphamide, la cytarabine, la daunorubicine, la doxorubicine, le phosphate d'étoposide, la fludarabine, le ganciclovir, la gemcitabine, l'ifosfamide, le méthotrexate, la mitoxantrone, le pemetrexed, le topotécan, la vinblastine, la vincristine et la vinorelbine.

L'analyse financière des produits composés en 1968 a montré que le coût d'utilisation de PhaSeal était de 37 609 dollars australiens. Le coût de la préparation des mêmes produits à l'aide d'Equashield était de 42 293 dollars australiens.

Temps de composition

Le temps total nécessaire à la préparation de 21 produits à l'aide de PhaSeal a été de 90 minutes. Lorsque les mêmes perfusions ont été préparées par les mêmes membres du personnel à l'aide d'Equashield, le temps total de préparation a été de 71 minutes, ce qui équivaut à un gain de temps de 19 minutes, soit environ 1 minute par produit.

Lorsque l'on compare les techniciens expérimentés aux techniciens non expérimentés, le membre du personnel le plus expérimenté a préparé les préparations plus rapidement. Pour préparer une perfusion de vincristine, le préparateur expérimenté a mis en moyenne 2,3 minutes en utilisant PhaSeal, tandis que le technicien moins expérimenté a mis 2,9 minutes. Pour préparer le même produit à l'aide d'Equashield, le membre du personnel expérimenté a mis 1,75 min et le technicien moins expérimenté 2,5 min.

Le temps moyen en minutes pour composer un produit avec PhaSeal était de 4,3 min (intervalle 2,2-17 min) et pour Equashield de 3,4 min (intervalle 2-10 min).

Taux de contamination des bondes

L'Equashield a été utilisé pour préparer 1839 perfusions cytotoxiques et trois produits contenaient une contamination du noyau de la bonde en caoutchouc.

Niveaux de contamination cytotoxique de surface

Les prélèvements d'échantillons avant l'étude et à la fin de celle-ci n'ont révélé aucun niveau détectable de contamination cytotoxique des surfaces dans l'unité de préparation des médicaments.

Satisfaction du personnel

Dix membres du personnel (six pharmaciens et quatre techniciens en pharmacie) ont été interrogés. Sept membres du personnel avaient plus de 12 mois d'expérience et trois avaient moins de 3 mois d'expérience. La liste des questions et la note moyenne sur cinq points pour chaque question posée aux membres du personnel figurent dans le tableau 2.

A statistically significant difference (p < 0.05) was only recorded for three questions (compounding without contamination, using the system on smaller vials, and compounding without flooding the system).

En ce qui concerne la question de la comparaison directe, lorsqu'il a été demandé au personnel quel était le DCTP le plus rapide à utiliser, tous ont répondu Equashield. Huit membres du personnel (80 %) ont indiqué qu'Equashield était le DCTP préféré, tandis que deux membres du personnel (20 %) n'avaient pas de préférence entre Equashield et PhaSeal (c'est-à-dire qu'ils préféraient les deux de la même manière).

Santé et sécurité au travail

L'équipe WH&S a identifié que les étapes les plus susceptibles de causer des blessures aux travailleurs étaient la connexion de la seringue à un flacon et l'insertion de l'ensemble secondaire/extension dans le sac de fluide. Cela est dû à la force requise, au mouvement de torsion et à la nature répétitive du processus.

Les deux CSTD ont nécessité une application linéaire similaire de la force, PhaSeal 4,71 kgf et Equashield 5,89 kgf pour connecter la seringue au flacon. Contrairement à Equashield, le système PhaSeal a nécessité une force et un mouvement de torsion pour pousser la seringue sur l'adaptateur de flacon, ce qui a ajouté une tension importante aux mains et aux poignets du préparateur.

L'ensemble secondaire PhaSeal (C100) présente une découpe cannelée qui s'étend sur environ un tiers de la longueur de la pointe. La longueur de la découpe cannelée est nettement inférieure sur le kit d'extension Equashield (SA-1E). L'observation et les entretiens avec le personnel ont montré que PhaSeal nécessitait moins de force et de torsion pour insérer le set secondaire dans la poche de fluide que le set d'extension Equashield. L'équipe WH&S a déterminé qu'il est probable que la réduction de la découpe cannelée contribue à la force supplémentaire nécessaire pour piquer la poche avec le kit d'extension Equashield.

Autres avantages ou inconvénients

Au cours de l'étude, le personnel a perçu qu'Equashield nécessitait moins de composants lors de la préparation, avec moins d'éléments à pulvériser ou à essuyer dans le CyDSC, que le préparateur avait moins de consommables à ouvrir et qu'il y avait plus d'espace disponible dans le CyDSC.

Le système PhaSeal nécessite un dispositif d'assemblage pour fixer les adaptateurs de flacons aux flacons. Ce dispositif occupe une place importante dans le CyDSC. Le système Equashield ne nécessite pas ce dispositif.

Les seringues Equashield ont un dos fermé et sont présentées avec de l'air stérile d'usine. Cet air stérile est utilisé pour égaliser la pression entre le flacon et la seringue lors du retrait du médicament ou de la reconstitution du flacon. La conception de la seringue Equashield a éliminé la nécessité d'aspirer manuellement l'air de l'environnement lors de la préparation des médicaments.

L'équipe IMP a identifié un avantage possible en matière de contrôle des infections, car le connecteur mâle Equashield, qui est fixé au patient, est surélevé et plus facile à désinfecter. La membrane du connecteur patient PhaSeal est en position basse, logée dans une enveloppe plastique extérieure surélevée, ce qui la rend plus difficile à nettoyer.

Un autre avantage possible en matière de contrôle des infections a été identifié en ce qui concerne la conception de l'adaptateur de flacon. L'adaptateur de flacon PhaSeal possède une grande chambre à air satellite décalée sur le côté du flacon. Cela peut déséquilibrer le flacon et le faire tomber, compromettant ainsi le point de connexion stérile critique. En comparaison, les adaptateurs pour flacons Equashield sont plus petits et symétriques, et les flacons tombent rarement. La connexion de l'adaptateur pour flacon Equashield semble plus facile à nettoyer car le point de connexion critique est surélevé par rapport au point de connexion inférieur et fermé de l'adaptateur pour flacon PhaSeal.

Equashield propose des adaptateurs de flacons plus grands qui peuvent être utilisés sur des flacons ayant un col de 23 mm (par exemple le foscarnet), contrairement à PhaSeal.

L'injecteur PhaSeal est doté d'une fenêtre en plastique transparent sur le boîtier qui permet de visualiser l'aiguille rétractée. L'unité rencontrait des difficultés lorsque le médicament s'écoulait de l'aiguille dans le boîtier de l'injecteur, ce qui entraînait une perte de dose. Les préparateurs changeaient régulièrement d'injecteur et devaient remplacer la dose perdue, ce qui ne pouvait se faire qu'en ouvrant le système fermé. Ce problème n'a pas été identifié avec Equashield.

Comme pour PhaSeal, il a été établi que le système Equashield n'était pas adapté à l'administration de doses de chimiothérapie sous-cutanée ou intramusculaire. Les composants étaient trop encombrants, difficiles à utiliser, le volume de l'espace mort aurait entraîné une perte de dose inacceptable (>10 %) et le système était trop complexe pour les parents et les soignants.

Alors que l'essai ne portait que sur la préparation de la chimiothérapie dans des poches de perfusion, l'équipe de pharmaciens a constaté que les unités de seringues Equashield n'étaient pas adaptées aux pousse-seringues B Braun utilisés à l'hôpital. En revanche, le système PhaSeal CSTD utilise des seringues standard Becton Dickinson, qui sont compatibles avec les pousse-seringues B Braun.

L'espace mort ou le volume d'amorçage des deux DCTP devait être pris en compte pendant l'essai. L'unité de préparation a calculé la perte de volume dans tous les composants du DCTP utilisés pendant la préparation pour s'assurer que le volume de médicament perdu n'était pas inférieur à 10 %.

Discussion

Equashield a offert des avantages par rapport à PhaSeal pour la préparation des chimiothérapies dans la pharmacie de l'hôpital. La différence de coût entre les deux CSTD sur une période de 6 mois était de 4684 dollars australiens. Bien qu'Equashield soit plus cher, cette différence a été compensée par des économies financières potentielles telles que l'amélioration de l'efficacité des préparations, la diminution de la contamination des bondes et la réduction du risque de microtraumatismes répétés pour les membres du personnel.

En moyenne, l'étude a montré que l'utilisation d'Equashield au lieu de PhaSeal™ permettait un gain de temps d'environ 1 minute par produit. Bien que cela puisse paraître insignifiant, l'unité de préparation produisant en moyenne 900 produits de chimiothérapie par mois, cela se traduit par un gain de temps potentiel de 15 heures par mois.

Une étude précédente sur la contamination des bondes lors de l'utilisation de PhaSeal par l'unité de préparation de la pharmacie de l'hôpital a montré un taux de contamination des bondes en caoutchouc de 72 éléments pour 100 000. Lors de l'utilisation d'Equashield, le taux de contamination était de 16 éléments pour 100 000. L'étude précédente portait sur la contamination lors de la préparation de perfusions et de seringues, et n'incluait pas la préparation de flacons avec un col plus petit de 13 mm. La taille de l'échantillon de cette étude était inférieure, avec 1839 perfusions préparées contre 3877 produits dans l'étude précédente. Equashield peut réduire le risque de contamination des bondes par rapport à PhaSeal.

L'enquête a montré que le personnel préférait Equashield, mais seules trois questions sur 13 ont atteint une signification statistique. La préférence pour l'utilisation d'Equashield était similaire à celle d'une étude précédente où les techniciens avaient attribué à Equashield une note supérieure à celle de PhaSeal. Juste avant et pendant l'essai, trois nouveaux membres du personnel ont été formés à l'utilisation des deux systèmes. Les trois membres du personnel ont indiqué que l'apprentissage de l'utilisation d'Equashield était plus facile que l'apprentissage de l'utilisation de PhaSeal. Tous les membres du personnel ont déclaré qu'Equashield était plus rapide à utiliser. En ce qui concerne le système préféré, huit membres du personnel ont répondu Equashield et les deux autres n'ont pas exprimé de préférence pour Equashield ou PhaSeal.

La seule question pour laquelle PhaSeal a obtenu une note tendanciellement plus élevée concernait l'insertion du dispositif secondaire/de rallonge dans la poche de perfusion, probablement en raison de la force accrue nécessaire pour insérer le dispositif de rallonge Equashield dans la poche de perfusion, un problème également mis en évidence par l'analyse WH&S. Ce problème pourrait être réduit par l'utilisation d'autres poches de perfusion ou si la technique d'insertion des pointes comprenait une lubrification de la pointe avec une lingette d'alcool stérile avant l'insertion.

L'équipe WH&S a déterminé qu'Equashield offrait une option moins stressante pour engager/désengager la seringue et l'adaptateur de flacon, et qu'il s'agissait du système préféré pour cette étape. La pointe cannelée de PhaSeal constitue une meilleure option pour l'insertion du dispositif secondaire dans la poche de perfusion. Dans l'ensemble, l'équipe WH&S a recommandé Equashield en raison de sa capacité à supprimer la composante de torsion et à réduire les risques ergonomiques associés à la connexion de la seringue au flacon.

De nombreux commentaires en dehors des six caractéristiques clés ont été notés. Le gain de temps a été obtenu en ayant moins de composants à pulvériser et à essuyer dans le CyDSC et le CyDSC est moins encombré, les flacons munis d'attaches Equashield sont plus stables et faciles à nettoyer, et les injecteurs ne sont pas inondés. Cela peut expliquer pourquoi les produits sont composés plus rapidement avec Equashield et pourquoi le personnel est plus satisfait d'Equashield.

L'avis de l'équipe IMP nécessite une étude et une justification plus approfondies pour déterminer si la théorie de l'amélioration du contrôle des infections en ce qui concerne le nettoyage des adaptateurs mâles se traduit par un avantage fondé sur des données probantes. Étant donné qu'Equashield nécessite moins d'étapes de préparation, cela pourrait réduire le risque de contamination du produit. De même, l'utilisation d'unités de seringues Equashield à dos fermé qui contiennent de l'air stérile en usine pourrait également offrir un avantage en matière de contrôle des infections.

La question de l'inadaptation de l'unité de seringue Equashield aux pousse-seringues B Braun doit faire l'objet d'un examen plus approfondi. Les perfusions de chimiothérapie administrées à l'aide de pousse-seringues sont peu fréquentes et il peut être judicieux de continuer à utiliser les seringues Becton Dickinson avec un connecteur femelle Equashield (FC-1), similaire à la conception du CSTD PhaSeal.

Limites

Cette étude s'est déroulée sur une période de quatre mois, ce qui n'a peut-être pas été suffisant pour comparer pleinement les deux CSTD. Idéalement, la partie de cette étude consacrée à la durée des mouvements aurait dû comporter plus de 21 éléments.

Seules les chimiothérapies en poches de perfusion ont été préparées avec Equashield. Idéalement, l'étude comparative aurait dû inclure la préparation de tous les produits et leur administration. L'opinion du personnel infirmier, les coûts d'administration, la contamination cytotoxique des surfaces dans les salles de soins et un examen WH&S de l'administration de la chimiothérapie par le personnel infirmier renforceraient également les résultats de la comparaison.

Conclusion

Bien que les deux CSTD aient maintenu des niveaux de contamination de surface cytotoxique non détectables, l'Equashield pourrait être un CSTD plus approprié que le PhaSeal. L'utilisation de l'Equashield a des implications financières plus importantes, mais le temps nécessaire à la préparation des produits a été réduit et la contamination des bondes a semblé diminuer. L'Equashield est le système préféré pour réduire le risque de blessure des travailleurs et les préférences du personnel vont à l'Equashield.

Remerciements

L'auteur tient à remercier les membres de l'équipe de l'unité de préparation pharmaceutique qui ont participé à la recherche.

Déclaration sur les conflits d'intérêts

L'auteur déclare n'avoir aucun conflit d'intérêt.

Déclaration d'auteur

Evonne Katherine Smith : Conceptualisation ; conservation des données ; analyse formelle ; investigation ; méthodologie ; administration du projet ; ressources ; logiciels ; validation ; visualisation ; rédaction - version originale ; rédaction - révision et édition.

Déclaration d'éthique

Ce projet a été exempté par le Comité d'éthique de la recherche du Children's Health Queensland (référence : EX/23/QCHQ/97690) en raison des exigences de la politique locale en matière de recherche. La justification de cette exemption éthique était la suivante : l'étude était conforme aux considérations éthiques du National Health and Medical Research Council dans les activités d'assurance qualité et d'évaluation et répondait aux exigences locales pour une activité d'assurance qualité et n'impliquait pas d'évaluation du personnel. Le consentement éclairé de tous les membres du personnel a été obtenu par le biais d'une explication verbale du projet et de leur participation volontaire. Le personnel a donné son consentement en répondant à l'enquête volontaire.

Déclaration de financement

Cette recherche n'a bénéficié d'aucune subvention spécifique de la part d'un organisme de financement du secteur public, commercial ou à but non lucratif.