Contamination des pistons de seringues lors de l'échantillonnage de solutions de cyclophosphamide
Institution : Journal of Oncology Pharmacy Practice
Année de publication : 2005
Contamination du piston de la seringue par des médicaments dangereux : Une étude comparative
Institution : Journal Oncology Pharmacy Practice
Année de publication : 2015
Évaluation des seringues utilisées pour la préparation de médicaments dangereux et des risques de contamination pour le personnel de santé
Institution : FASHP Nebraska Methodist Hospital, États-Unis
Année de publication : 2014
Étude comparative de la contamination des seringues par des médicaments dangereux
Étude comparative de la contamination des seringues par des médicaments dangereux
- Le Dr. Kiffmeyer, chef du département d'hygiène environnementale, a réalisé cette étude en 2009,
- à l'Institut des technologies de l'énergie et de l'environnement de Duisbourg, en Allemagne, en coopération avec le Dr Favier du Centre de cancérologie Léon-Bérard,
- Léon France.
Résumé
Objectif - L'objectif de cette étude était de comparer la contamination de surface résultant de l'utilisation de pistons de seringues et de cylindres standard par rapport à l'utilisation de l'unité de seringue EQUASHIELD®.
EQUASHIELD®.
Méthode - le niveau de contamination des seringues standard a été comparé à celui des unités de seringues EQUASHIELD®, après des manipulations pharmaceutiques répétées en utilisant un médicament antinéoplasique (cyclophosphamide).
Résultats - Des niveaux significatifs de contamination allant jusqu'à 0,5 milligramme ont été trouvés sur tous les pistons et cylindres des seringues standard échantillonnées. Des niveaux de contamination nettement inférieurs ont été relevés sur les unités de seringues EQUASHIELD entièrement fermées.
Méthode - le niveau de contamination des seringues standard a été comparé à celui des unités de seringues EQUASHIELD®, après des manipulations pharmaceutiques répétées en utilisant un médicament antinéoplasique (cyclophosphamide).
Résultats - Des niveaux significatifs de contamination allant jusqu'à 0,5 milligramme ont été trouvés sur tous les pistons et cylindres des seringues standard échantillonnées. Des niveaux de contamination nettement inférieurs ont été relevés sur les unités de seringues EQUASHIELD entièrement fermées.
Depuis la fin des années 1970, de nombreuses études ont mis en évidence les risques potentiels pour la santé liés à l'exposition à des médicaments dangereux dans les établissements de soins. Il a été démontré que l'exposition à ces substances dangereuses peut entraîner des complications aiguës et à long terme, telles que la stérilité, les fausses couches, les malformations congénitales, la leucémie et d'autres types de cancer. Il a été clairement démontré que les travailleurs risquent d'être exposés à ces médicaments à tous les stades de contact, notamment lors de la fabrication, du transport, de la distribution, de la réception, du stockage, de la préparation, de l'administration, de la manipulation des déchets, ainsi que de la réparation et de l'entretien des équipements (ASHP, 2006).
L'identification et la quantification des sources possibles de contamination sont d'une grande importance, car elles peuvent contribuer à une meilleure compréhension des questions liées à la manipulation sûre des médicaments dangereux, ainsi qu'à l'amélioration constante des méthodes de manipulation des médicaments, au développement d'équipements de protection plus efficaces et à la mise en place de meilleures politiques et réglementations de sécurité en matière de préparation et d'administration des médicaments en pharmacie et au chevet des patients.
Le National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH, 2004) a recommandé l'utilisation d'un dispositif de transfert de médicaments en système fermé (CSTD) efficace afin de faciliter les transferts de médicaments sûrs et fermés et de minimiser l'exposition aux médicaments dangereux et à leurs effets indésirables.
Lorsque l'on examine la contamination de surface, les études utilisant des dispositifs de transfert de médicaments en circuit fermé ont montré une réduction significative des niveaux de contamination, mais des niveaux détectables de substances dangereuses ont encore été trouvés, ce qui suggère que les systèmes ne sont pas entièrement sûrs et que la contamination de l'environnement expose toujours les travailleurs du secteur de la santé à un risque d'exposition.
En 2005, une étude utilisant une technique de surveillance de surface a exploré plus avant la contamination environnementale, en examinant spécifiquement la possibilité d'une contamination des pistons de seringues lors des préparations médicamenteuses de routine dans les pharmacies d'hôpitaux. La contamination par l'yclophosphamide a été confirmée, quantifiée et localisée sur un piston de seringue standard, afin de déterminer la quantité d'agents cytotoxiques entrant en contact avec les gants des opérateurs (Favier, Gilles, Latour, Desage et Giammarile, 2005). Ainsi, les résultats ont révélé une voie d'exposition jusqu'alors non détectée, par laquelle les résidus de médicaments sur le piston de la seringue contaminent les gants et l'environnement de travail et, plus alarmant encore, mettent en grand danger le personnel hospitalier non protégé qui manipule la seringue en dehors de l'armoire de sécurité.
L'étude actuelle a été conçue pour fournir des preuves supplémentaires de la contamination de la surface des pistons et des cylindres de seringues standard lors de la préparation de médicaments de routine, en utilisant le cyclophosphamide prévalent. Le même agent a également été utilisé pour quantifier les résidus de médicaments détectés sur la paroi interne des cylindres de seringues.
Comme tous les CSTD actuellement disponibles, à l'exception d'un seul, utilisent des seringues standard, cette étude est importante pour établir l'efficacité de ces systèmes à minimiser l'exposition aux médicaments dangereux. Le seul CSTD qui a abordé cette voie d'exposition est un nouveau dispositif appelé EQUASHIELD®.
EQUASHIELD® est un nouveau dispositif de transfert de médicaments en circuit fermé, étanche à l'air et aux fuites, qui empêche les médicaments dangereux et les vapeurs de s'échapper dans le milieu ambiant grâce à un mécanisme innovant d'égalisation de la pression. EQUASHIELD® résout le problème de la contamination par la seringue :
1. L'unité de seringue EQUASHIELD est dotée d'une double enveloppe qui scelle le corps de la seringue et isole la tige du piston de la seringue. Ainsi, la conception d'EQUASHIELD garantit que les contaminants restent entièrement confinés, empêchant toute possibilité de contact ou d'exposition du piston et du cylindre.
2. Il n'y a pas de contact direct entre la tige du piston de l'EQUASHIELD et le cylindre de la seringue.
3. La surface de la tige du piston de l'EQUASHIELD® est beaucoup plus petite que celle d'un piston de seringue standard.
4. La tige du piston d'EQUASHIELD ne peut jamais être détachée de la seringue, alors que dans les seringues standard, le piston peut être retiré du corps de la seringue.
Afin d'évaluer son efficacité à réduire la contamination du piston et l'évaporation en aérosol des résidus de médicaments par rapport aux seringues standard utilisées par d'autres CSTD, la contamination de surface des pistons de seringues standard et des parois internes (barils) a été comparée à la contamination de surface d'EQUASHIELD® au cours des procédures de routine de préparation des médicaments.
L'identification et la quantification des sources possibles de contamination sont d'une grande importance, car elles peuvent contribuer à une meilleure compréhension des questions liées à la manipulation sûre des médicaments dangereux, ainsi qu'à l'amélioration constante des méthodes de manipulation des médicaments, au développement d'équipements de protection plus efficaces et à la mise en place de meilleures politiques et réglementations de sécurité en matière de préparation et d'administration des médicaments en pharmacie et au chevet des patients.
Le National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH, 2004) a recommandé l'utilisation d'un dispositif de transfert de médicaments en système fermé (CSTD) efficace afin de faciliter les transferts de médicaments sûrs et fermés et de minimiser l'exposition aux médicaments dangereux et à leurs effets indésirables.
Lorsque l'on examine la contamination de surface, les études utilisant des dispositifs de transfert de médicaments en circuit fermé ont montré une réduction significative des niveaux de contamination, mais des niveaux détectables de substances dangereuses ont encore été trouvés, ce qui suggère que les systèmes ne sont pas entièrement sûrs et que la contamination de l'environnement expose toujours les travailleurs du secteur de la santé à un risque d'exposition.
En 2005, une étude utilisant une technique de surveillance de surface a exploré plus avant la contamination environnementale, en examinant spécifiquement la possibilité d'une contamination des pistons de seringues lors des préparations médicamenteuses de routine dans les pharmacies d'hôpitaux. La contamination par l'yclophosphamide a été confirmée, quantifiée et localisée sur un piston de seringue standard, afin de déterminer la quantité d'agents cytotoxiques entrant en contact avec les gants des opérateurs (Favier, Gilles, Latour, Desage et Giammarile, 2005). Ainsi, les résultats ont révélé une voie d'exposition jusqu'alors non détectée, par laquelle les résidus de médicaments sur le piston de la seringue contaminent les gants et l'environnement de travail et, plus alarmant encore, mettent en grand danger le personnel hospitalier non protégé qui manipule la seringue en dehors de l'armoire de sécurité.
L'étude actuelle a été conçue pour fournir des preuves supplémentaires de la contamination de la surface des pistons et des cylindres de seringues standard lors de la préparation de médicaments de routine, en utilisant le cyclophosphamide prévalent. Le même agent a également été utilisé pour quantifier les résidus de médicaments détectés sur la paroi interne des cylindres de seringues.
Comme tous les CSTD actuellement disponibles, à l'exception d'un seul, utilisent des seringues standard, cette étude est importante pour établir l'efficacité de ces systèmes à minimiser l'exposition aux médicaments dangereux. Le seul CSTD qui a abordé cette voie d'exposition est un nouveau dispositif appelé EQUASHIELD®.
EQUASHIELD® est un nouveau dispositif de transfert de médicaments en circuit fermé, étanche à l'air et aux fuites, qui empêche les médicaments dangereux et les vapeurs de s'échapper dans le milieu ambiant grâce à un mécanisme innovant d'égalisation de la pression. EQUASHIELD® résout le problème de la contamination par la seringue :
1. L'unité de seringue EQUASHIELD est dotée d'une double enveloppe qui scelle le corps de la seringue et isole la tige du piston de la seringue. Ainsi, la conception d'EQUASHIELD garantit que les contaminants restent entièrement confinés, empêchant toute possibilité de contact ou d'exposition du piston et du cylindre.
2. Il n'y a pas de contact direct entre la tige du piston de l'EQUASHIELD et le cylindre de la seringue.
3. La surface de la tige du piston de l'EQUASHIELD® est beaucoup plus petite que celle d'un piston de seringue standard.
4. La tige du piston d'EQUASHIELD ne peut jamais être détachée de la seringue, alors que dans les seringues standard, le piston peut être retiré du corps de la seringue.
Afin d'évaluer son efficacité à réduire la contamination du piston et l'évaporation en aérosol des résidus de médicaments par rapport aux seringues standard utilisées par d'autres CSTD, la contamination de surface des pistons de seringues standard et des parois internes (barils) a été comparée à la contamination de surface d'EQUASHIELD® au cours des procédures de routine de préparation des médicaments.
Méthode
L'étude a porté sur deux sources de contamination : le premier test a examiné les niveaux de contamination du piston, tandis que le second test a examiné la prévalence des résidus du corps de la seringue qui peuvent s'évaporer dans l'environnement.
Test de contamination du piston
Au total, 24 seringues ont été utilisées pour tester les niveaux de contamination du piston : 12 seringues standard Becton Dickinson de 60 cm3 et 12 seringues EQUASHIELD® de 60 cm3. De même, 24 coupelles d'échantillonnage scellables, une pour chaque seringue, ont été préparées conformément aux recommandations du laboratoire. Toutes les seringues et les coupelles d'échantillonnage ont été marquées à l'avance avec des étiquettes assorties comprenant les informations suivantes : le type de seringue (BD ou ES) ; le nombre de manipulations (2M, 4M, ou 8M) ; le numéro de série (1 à 12 pour BD et 1-12 pour ES) ; et un espace vide pour marquer le numéro de série du CP.
Toutes les seringues et tous les gobelets d'échantillonnage ont été marqués à l'avance avec des étiquettes assorties comprenant les informations suivantes : le type de seringue (BD ou ES) ; le nombre de manipulations (2M, 4M ou 8M) ; le numéro de série (1 à 12 pour BD et 1 à 12 pour ES) ; et un espace vide pour marquer le numéro de série du CP.
La substance sèche de cyclophosphamide (Baxter) a été mélangée dans les récipients d'origine avec une solution de chlore de sodium conformément à la procédure standard, ce qui a permis d'obtenir des solutions de base d'une concentration de 20 mg/ml. Les valeurs de pH ont été mesurées pour toutes les solutions. Tous les flacons remplis de cyclophosphamide ont été marqués par des numéros de série.
Une personne formée a effectué 2, 4 ou 8 manipulations avec chacune des seringues standard et EQUASHIELD®. Lors de chaque manipulation, 50 cc de cyclophosphamide ont été aspirés du flacon dans la seringue, puis vidés dans le flacon.
Toutes les manipulations ont été effectuées dans une armoire de sécurité dédiée à la préparation des médicaments antinéoplasiques, en utilisant des feuilles de papier pour couvrir la zone de travail. Après avoir terminé les manipulations avec chaque seringue spécifique, la feuille de papier a été remplacée, les gants ont été changés et la zone de travail a été essuyée avec du NaOH 0,1M suivi de 2 Isopropanol avant de travailler avec la seringue suivante.
Après avoir effectué le nombre de manipulations prévu pour chaque seringue, celle-ci a été déplacée dans une deuxième enceinte de sécurité et placée sur une feuille de papier. Une attention particulière a été portée pour éviter qu'une seringue ne touche une autre. Une lingette KimWipe saturée avec 1 ml d'eau dont le pH a été ajusté à 3,0 avec du HCl a été appliquée sur les surfaces des pistons, comme illustré dans la figure 1, afin de déterminer le niveau de contamination de chaque piston de seringue.
Au total, trois lingettes ont été prélevées sur chaque piston et conservées à -18 °C jusqu'à l'analyse. Il ne s'est pas écoulé plus de 40 minutes entre le moment où une seringue a été manipulée et celui où elle a été essuyée. Une fois l'essuyage terminé, les seringues ont été placées dans une poubelle fermée et les gants et la feuille de papier ont été remplacés. Les valeurs de pH du cyclophosphamide dans chaque flacon ont été mesurées et enregistrées.
Les taux de récupération (101 % pour les tests d'essuyage et 72 % pour la procédure de rinçage) et l'écart-type du processus d'essuyage ont été déterminés dans le cadre d'une validation préalable du processus à l'aide de seringues dopées avec des quantités connues de cyclophosphamide.
Les taux de récupération (101 % pour les tests d'essuyage et 72 % pour la procédure de rinçage) et l'écart-type du processus d'essuyage ont été déterminés dans le cadre d'une validation préalable du processus à l'aide de seringues dopées avec des quantités connues de cyclophosphamide.
Figure 1
Test de contamination des bouteilles
Le second test, conçu pour évaluer les niveaux de contamination sur les parois intérieures exposées des seringues standard, a utilisé un total de 21 seringues de 3 types différents provenant de 2 fabricants : 9 seringues standard Becton Dickinson 20cc, 9 seringues standard Becton Dickinson 60cc (fabricant A) et 3 seringues standard Terumo 60cc (fabricant B).
Les cylindres EQUASHIELD® n'ont pas été testés pour la contamination car leurs unités de seringues sont entièrement fermées, ne présentant aucun risque d'évaporation de vapeur et d'aérosol.
Les manipulations avec le cyclophosphamide ont été effectuées exactement de la même manière que lors du premier test (voir la description ci-dessus). Une fois que le nombre désigné de manipulations avec chaque seringue a été atteint, 5 ml d'eau pH3 ont été versés goutte à goutte dans chacun des quatre quarts de seringue standard, puis versés dans un flacon qui a ensuite été scellé et congelé à -18°C jusqu'à l'analyse (voir la figure 2 où de l'eau colorée a été utilisée pour illustrer la procédure réelle).
Tous les échantillons ont été analysés à l'aide d'un système HPLC-MS/MS composé d'une pompe binaire 1100 avec un passeur d'échantillons HTS-PAL équipé d'un refroidisseur à pile pour le stockage des échantillons à 4°C jusqu'à l'injection de 20µL. Comme mentionné précédemment, cette étape a été validée en utilisant des seringues dopées pour déterminer les taux de récupération et l'écart-type du processus (Tuerk, Kiffmeyer, Kuss, Hahn, Stuetzer, Hadtstein, Heinemann, and Eickmann, 2010).
Les cylindres EQUASHIELD® n'ont pas été testés pour la contamination car leurs unités de seringues sont entièrement fermées, ne présentant aucun risque d'évaporation de vapeur et d'aérosol.
Les manipulations avec le cyclophosphamide ont été effectuées exactement de la même manière que lors du premier test (voir la description ci-dessus). Une fois que le nombre désigné de manipulations avec chaque seringue a été atteint, 5 ml d'eau pH3 ont été versés goutte à goutte dans chacun des quatre quarts de seringue standard, puis versés dans un flacon qui a ensuite été scellé et congelé à -18°C jusqu'à l'analyse (voir la figure 2 où de l'eau colorée a été utilisée pour illustrer la procédure réelle).
Tous les échantillons ont été analysés à l'aide d'un système HPLC-MS/MS composé d'une pompe binaire 1100 avec un passeur d'échantillons HTS-PAL équipé d'un refroidisseur à pile pour le stockage des échantillons à 4°C jusqu'à l'injection de 20µL. Comme mentionné précédemment, cette étape a été validée en utilisant des seringues dopées pour déterminer les taux de récupération et l'écart-type du processus (Tuerk, Kiffmeyer, Kuss, Hahn, Stuetzer, Hadtstein, Heinemann, and Eickmann, 2010).
Figure 2
Résultats
Les résultats du premier test ont indiqué des niveaux significatifs de contamination sur les pistons des seringues standard ; les niveaux de contamination sur les pistons des seringues EQUASHIELD® étaient pour la plupart négligeables (voir tableau 1 et figure 3). Les niveaux de contamination n'étaient pas liés au nombre de manipulations effectuées avec chaque seringue et pouvaient être détectés dès la première manipulation.
Tableau 1 - Niveaux de contamination totale du piston de cyclophosphamide (ng)
- 2, 4 et 8 sont le nombre de manipulations.
- U/D - Niveaux de contamination indétectables.
L'analyse des échantillons a révélé des niveaux de contamination significativement plus élevés sur les pistons des seringues standard.
Figure 3 : Niveaux de contamination du piston par le cyclophosphamide (ng)
Niveaux de contamination du piston (ng)
Seringues standard (STD) comparées aux unités de seringues EQUASHIELD® (ES) lors d'une préparation de routine avec du cyclophosphamide
Le second test, réalisé séparément, a révélé une contamination par le cyclophosphamide sur toutes les seringues testées (voir tableau 2 et figure 4), avec des niveaux de contamination plus élevés sur les seringues de 60 cm3 que sur les seringues de 20 cm3 .
Tableau 2 - Niveaux de contamination des bouteilles de cyclophosphamide (ng)
Toutes les seringues testées étaient contaminées par du cyclophosphamide. Les valeurs figurant dans le tableau sont les valeurs détectées divisées par 72%, qui était le taux de récupération.
Figure 4 : Niveaux de contamination des bouteilles de cyclophosphamide (ng)
Discussion
Les résultats ont révélé la présence de résidus de cyclophosphamide sur les pistons et les cylindres des seringues standard, ce qui confirme les études antérieures qui suggèrent que la contamination des pistons des seringues est une voie d'exposition supplémentaire qui peut contaminer les gants et les zones de travail lors de la préparation et de l'administration de médicaments dangereux dans les pharmacies et au chevet des patients.
Ces résultats peuvent également expliquer la contamination des surfaces, car les pistons contaminés entrent en contact avec les gants des professionnels de la santé et, par conséquent, avec les surfaces de travail, les chaises, les plateaux de table, etc. De même, les aérosols et les vapeurs provenant des seringues peuvent contribuer à la contamination de l'air lorsqu'ils s'évaporent dans l'environnement ou se condensent sur les surfaces de travail.
En outre, étant donné que des pistons de seringue standard sont utilisés avec tous les dispositifs de transfert de médicaments en circuit fermé (DTCS) actuellement disponibles, sauf un, il est important d'alerter les travailleurs de la santé sur les dangers liés à l'utilisation de ces systèmes qui peuvent présenter un problème de sécurité négligé, ce qui est particulièrement alarmant si l'on considère le personnel non protégé qui manipule la seringue en dehors de l'armoire de sécurité.
Enfin, il est important de noter que les niveaux de contamination trouvés sur les pistons de l'EQUASHIELD® CSTD sont sans conséquence, ce qui indique l'efficacité d'une unité de seringue entièrement fermée. Ces informations peuvent contribuer à la mise au point de DCTP plus efficaces et à l'application de meilleures politiques et réglementations concernant la manipulation de médicaments dangereux.
Les résultats indiquent que la contamination du piston et du cylindre des seringues courantes utilisées pour la préparation des médicaments est une source importante d'exposition qui nécessite une étude et un examen plus approfondis. Une solution possible est l'utilisation d'une seringue entièrement fermée, telle que EQUASHIELD®, qui s'est avérée entraîner des niveaux de contamination nettement inférieurs.
Ces résultats peuvent également expliquer la contamination des surfaces, car les pistons contaminés entrent en contact avec les gants des professionnels de la santé et, par conséquent, avec les surfaces de travail, les chaises, les plateaux de table, etc. De même, les aérosols et les vapeurs provenant des seringues peuvent contribuer à la contamination de l'air lorsqu'ils s'évaporent dans l'environnement ou se condensent sur les surfaces de travail.
En outre, étant donné que des pistons de seringue standard sont utilisés avec tous les dispositifs de transfert de médicaments en circuit fermé (DTCS) actuellement disponibles, sauf un, il est important d'alerter les travailleurs de la santé sur les dangers liés à l'utilisation de ces systèmes qui peuvent présenter un problème de sécurité négligé, ce qui est particulièrement alarmant si l'on considère le personnel non protégé qui manipule la seringue en dehors de l'armoire de sécurité.
Enfin, il est important de noter que les niveaux de contamination trouvés sur les pistons de l'EQUASHIELD® CSTD sont sans conséquence, ce qui indique l'efficacité d'une unité de seringue entièrement fermée. Ces informations peuvent contribuer à la mise au point de DCTP plus efficaces et à l'application de meilleures politiques et réglementations concernant la manipulation de médicaments dangereux.
Les résultats indiquent que la contamination du piston et du cylindre des seringues courantes utilisées pour la préparation des médicaments est une source importante d'exposition qui nécessite une étude et un examen plus approfondis. Une solution possible est l'utilisation d'une seringue entièrement fermée, telle que EQUASHIELD®, qui s'est avérée entraîner des niveaux de contamination nettement inférieurs.
Références
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